Хронический бронхит
Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки.
Хронический бронхит проявляется кашлем с выделением мокроты в течение > 3 месяцев в году на протяжении > 2 лет.
Эпидемиология
Среди взрослого населения России заболеваемость хроническим бронхитом варьирует от 10 до 20% (рассчитана на основании обращаемости больных; истинная распространенность заболевания может быть значительно выше).
Классификация хронического бронхита
Для хронического бронхита характерно чередование фаз ремиссии и обострения.
Согласно современной классификации, хронический бронхит подразделяют на:
• простой неосложенный;
• обструктивный;
• гнойный.
Этиология и патогенез заболевания
Развитие хронического бронхита может быть обусловлено следующими факторами:
• курением;
• длительным воздействием неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых факторов (таких как запыленность, загазованность воздуха, вдыхание паров кислот и щелочей, двуокиси серы и др.);
• частыми вирусными инфекциями;
• дефицитом а1-антитрипсина.
Более чем в половине случаев обострения хронического бронхита обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции, которая определяет дальнейшее течение и прогрессирование заболевания. Роль различных микроорганизмов в развитии обострений при разных формах хронического бронхита указана в таблице.
Наиболее вероятные возбудители при различных формах хронического бронхита
Формы хронического бронхита |
Наиболее вероятные возбудители |
Простой неосложненный хронический бронхит |
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis (возможна устойчивость к бета-лактамным антибиотикам), вирусы |
Обструктивный хронический бронхит |
H. influenzae, S. pneumoniae, M. oattarhalis Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae |
Гнойный хронический бронхит |
Те же, что и для 2 формы + Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. |
Однако обострения хронического бронхита могут провоцировать также неинфекционные факторы, такие как:
• застойная сердечная недостаточность;
• сердечные аритмии;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• желудочно-пищеводный рефлюкс и др.
Различные этиологические факторы повреждают систему местной защиты дыхательных путей на различных уровнях (включая нарушение мукоцилиарного клиренса, клеточного и гуморального звена иммунитета). При этом создаются условия для микробной колонизации слизистой оболочки бронхов, развивается воспалительная реакция с высвобождением ряда медиаторов и притоком нейтрофилов, что стимулирует продукцию слизи и оказывает дальнейшее повреждающее действие на эпителиальные клетки. Кроме того, некоторые продукты жизнедеятельности микроорганизмов сами по себе оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей за счет:
• нарушения мукоцилиарного клиренса;
• увеличения выработки слизи;
• локального разрушения иммуноглобулинов;
• угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов;
• повреждения трахеобронхиального эпителия.
В результате возникают условия для адгезии микроорганизмов к новым, относительно интактным участкам слизистой.
Бронхиальная обструкция при хроническом бронхите обусловлена:
• отеком слизистой оболочки дыхательных путей;
• скоплением в их просвете густого и вязкого секрета с неблагоприятными реологическими свойствами;
• бронхоспазмом;
• утратой эластической тяги легочной ткани.
Она играет существенную роль в развитии и поддержании респираторной гипоксии и нарастании дыхательной недостаточности.
Клинические признаки и симптомы болезни
В стадию ремиссии пациентов может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, однако эти симптомы существенно не нарушают качество жизни. Поводом для обращения к врачу обычно служит обострение хронического бронхита, которое характеризуется:
• усилением кашля;
• увеличением количества отделяемой мокроты;
• изменением характера мокроты на гнойную;
• появлением или усилением симптомов бронхиальной обструкции;
• появлением или усилением признаков дыхательной недостаточности (варьируют от незначительной одышки, не всегда отмечаемой пациентом, до тяжелых нарушений вентиляции легких, требующих интенсивной терапии вплоть до применения ИВЛ);
• декомпенсацией сопутствующих соматических заболеваний (нарастание сердечной недостаточности у больных ИБС, гипоксии головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии, повышение уровня глюкозы в крови при сахарном диабете и др.);
• лихорадкой (не относится к типичным клиническим проявлениям; однако повышение температуры тела, как правило, до субфебрильных цифр, не связанное с иными причинами и сочетающееся с другими симптомами поражения дыхательных путей, может свидетельствовать об обострении хронического бронхита).
Основные симптомы бронхиальной обструкции:
• удлинение выдоха;
• "свистящее" дыхание;
• дыхание сквозь сомкнутые губы;
• набухание шейных вен на выдохе;
• сухие свистящие хрипы (нередко могут выслушиваться только в горизонтальном положении или при форсированном выдохе).
О тяжести обострения хронического бронхита судят по наличию и выраженности бронхиальной обструкции (самый объективный показатель), дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующих заболеваний.
Простой неосложненный хронический бронхит характеризуется нечастыми обострениями (< 4 в год), сопровождающимися увеличением количества мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Выраженная бронхиальная обструкция отсутствует (ОФВ1 > 50% от нормы).
Обструктивный хронический бронхит протекает с более частыми обострениями, характеризующимися увеличением количества и появлением гнойной мокроты, более выраженными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 < 50% от нормы). Болеют преимущественно лица старше 65 лет, у которых часто имеются сопутствующие заболевания.
Гнойный хронический бронхит встречается у пациентов любого возраста, характеризуется постоянным выделением гнойной мокроты, наличием бронхоэктазов (часто), снижением ОФВ1 (< 50% от нормы). Нередко имеются сопутствующие заболевания. Обострения гнойного хронического бронхита могут сопровождаться развитием острой дыхательной недостаточности.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Цели обследования пациентов с предполагаемым хроническим бронхитом:
• верификация диагноза;
• выявление стадии заболевания (обострение, ремиссия);
• определение основной причины обострения.
Исследования, которые необходимо провести при обострении хронического бронхита (для уточнения тяжести процесса):
• физикальное обследование;
• общий анализ крови (характерны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ);
• серологические тесты (отмечается нарастание в крови титров специфических антимикробных антител);
• микроскопическое (включая окраску по Граму) и бактериологическое исследование мокроты, для которых характерно обнаружение или повышение в мокроте количества бактерий, нейтрофилов и медиаторов воспаления. При затруднении сбора мокроты у тяжелых больных показано проведение бронхоальвеолярного лаважа;
• исследование бронхиальной проходимости (с помощью пневмотахометрии);
• рентгенологическое исследование грудной клетки (для исключения пневмонии);
• компьютерная томография органов грудной клетки (при подозрении на наличие бронхоэктазов).
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления, такими как:
• пневмония;
• опухоли дыхательных путей;
• бронхиальная астма;
• муковисцидоз и др.