Операции на сосудах. Типы швов
Выворачивающий непрерывный шов. Вначале накладывают удерживающие концы сосуда U-образные швы, а затем начинают выполнение непрерывного шва.
Отдельные узловые швы производятся с помощью отдельных, накладываемых по краю сосуда стежков. Этот тип шва принят в детской хирургии, так как он не ограничивает рост и увеличение сосуда по диаметру. По тем же мотивам у детей обычно избегают применения протезов из пластического материала. Анастомоз конец в бок. Сосуд или трансплантат, который должен быть вшит в бок другого, срезают косо, чтобы более точно воспроизвести угол отхождения обычных коллатералей. При этом швы выполняют с концов сосуда, накладывая вначале U-образные удерживающие швы. Используют одновременно две иглы. На середине окружности сосуда эти две нити завязывают в узел, а затем одной иглой зашивают одну половину окружности, а другой иглой — другую.
В тех случаях, когда концы сосуда находятся на некотором расстоянии друг от друга, а сосудистые сегменты не могут быть вывернуты, вначале выполняется задний выворачивающий шов. Для этого 2 раза вкалывают иглу в край сосуда так, что игла всегда выходит в просвет сосуда, затем проводят нить через край противоположного сосуда. Иглу проводят изнутри кнаружи, затем снаружи внутрь по одному краю, а затем переходят на противоположную сторону, также вкалывая иглу изнутри кнаружи и снаружи внутрь. Такая последовательность должна выполняться с особой предосторожностью, поскольку если только один невыворачивающийся шов будет наложен неправильно, то весь шов в целом необходимо распустить и начать его выполнение вновь. Такой случай может стать роковым при коарктации аорты, имеющей измененные атеросклеротическим процессом стенки, так как вследствие уколов иглой может наступить немедленный или поздний разрыв сосуда с возникновением смертельного кровотечения. Дело в том, что если край аорты разорван на глубину 2 мм, то сближение аортальных концов становится невозможным, и в таком случае уже требуется обязательное применение трансплантата из дакрона.
После выполнения сосудистого шва контролируют качество анастомоза. Сначала всегда снимают дистальный зажим, а затем дли того чтобы точно заметить место возможного кровотечения до шву,— и проксимальный зажим. Отмечают те места по линии анастомоза, где необходимо наложить дополнительные швы. Снова накладывают проксимальный сосудистый зажим и ушивают простым или Х-образным швом место кровотечения. Опытный хирург редко вынужден накладывать дополнительные швы, особенно если он при операции пользовался лупой.
Не следует смешивать кровотечение, возникшее из мест укола, со струйным кровотечением, отмеченным между наложенными швами. Первое кровотечение само по себе приостанавливается после приложения компресса с физиологическим раствором на протяжении 5—10 мин. При этом нельзя сильно придавливать компресс во избежание нарушения циркуляции крови в области шва, что может привести к тромбозу.
Не следует накладывать шов на месте струнного кровотечения, когда сосуд находится под давлением, так как в этом случае игла на месте вкола вызывает прорезывание пульсирующего сосуда. В результате первого же вкола иглы через оба сосудистых края к имеющейся струе крови могут прибавиться еще две струп. В связи с этим при необходимости дополнить наложенный шов нужно предварительно наложить проксимальный зажим. Дополнительные швы можно накладывать и не пережимая просвета сосуда, по лишь тогда, когда струя крови появилась между двумя отдельными швами, выполненными с выворачиванием краев сосуда. На вывернутые края сосуда всегда очень легко наложить дополнительный шов. После снятия проксимально наложенного зажима, особенно когда речь идет о сосуде большого калибра (аорта, подвздошные артерии, общая бедренная артерия), предупреждают об этом анестезиолога, чтобы в этот момент он мог быстро перелить больному кровь.