Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Преходящие нарушения мозгового кровообращения - наиболее частый вид острого нарушения мозгового кровообращения - чаще наблюдаются при гипертонической болезни и атеросклерозе с поражением мозговых сосудов. Патогенетические механизмы, лежащие в основе преходящих нарушений мозгового кровообращения, различны: при гипертонических церебральных кризах ведущая роль принадлежит, по-видимому, срыву ауторегуляции мозговых сосудов с явлениями избыточной гиперемии мозга, а также ангиоспазмам; при атеросклеротических транзисторных ишемических атаках - преходящей ишемии в зоне атеросклеротически измененного сосуда, возникающей в результате воздействия экстрацеребральных факторов и снижения артериального давления; пусковым механизмом при этом чаще всего является ослабление сердечной деятельности, иногда неблагоприятное перераспределение крови в организме в связи с приемом горячей ванны, в некоторых случаях - импульсация из патологически измененного каротидного синуса и другие факторы. Чаще преходящие нарушения мозгового кровообращения развиваются вследствие микроэмболии церебральных сосудов: этот механизм нарушения мозгового кровообращения развиваются вследствие микроэмболии церебральных сосудов: этот механизм нарушения мозгового кровообращения характерен для больных с пороком сердца, инфарктом миокарда, атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, а также для больных с атеросклеротическим поражением аорты и магистральных сосудов головы (артерио-артериальные эмболии). В отдельных случаях главная роль принадлежит изменению физико-химических свойств крови (повышение вязкости и свертывания). Материалом для артериогенных эмболий служат кристаллы холестерина, атероматозные массы распадающихся бляшек, кусочки пристеночных тромбов, конгломераты тромбоцитов. При атеросклерозе преходящие нарушения мозгового кровообращения часто наблюдаются в условиях окклюзирующего поражения магистральных сосудов головного мозга (сонных и позвоночных артерий), иногда при полной их закупорке; они являются в таких случаях признаком декомпенсации коллатерального кровообращения. В других наблюдениях в основе преходящих нарушений мозгового кровообращения лежат микротромбозы и микрогеморрагии. Развитию преходящих нарушений мозгового кровообращения могут способствовать различные стрессовые факторы. Иногда наряду с преходящим нарушением мозгового кровообращения наблюдаются признаки дисциркуляции в других органах и тканях - сосудах сердца, почек, брюшной полости, конечностей.

Клиническая картина преходящих нарушений мозгового кровообращения может проявляться только общемозговыми или очаговыми симптомами или теми и другими одновременно. Из общемозговых симптомов отмечаются головная боль, боль в глазных яблоках, болезненность при их движении, ощущение дурноты, головокружение (как правило, несистемного характера), тошнота, рвота, заложенность в ушах, шум в голове. Возможны изменения сознания: оглушенность, психомоторное возбуждение, потеря сознания, Иногда нарушения мозгового кровообращения выражаются только кратковременной утратой сознания, напоминающей эпилептические абсансы и эквиваленты; наблюдаются судорожные эпилептические припадки - генерализованные и фокальные. Общемозговые симптомы особенно характерны для гипертонических церебральных кризов. В таких случаях они наблюдаются на фоне дополнительного подъема артериального давления и нередко сочетаются с выраженными вегетативными расстройствами (ощущение жара, озноба, обильное учащенное мочеиспускание и др.). При тяжелых гипертонических кризах, протекающих с общемозговыми симптомами, иногда отмечаются менингеальные явления, при люмбальной пункции выявляется повышение давления цереброспинальной жидкости, на глазном дне - отек дисков зрительных нервов, точечные кровоизлияния. Некоторые клиницисты называют такие состояния острой гипертонической энцефалопатией или относят их к синдрому острого отека мозга при гипертонической болезни. Гипотонические церебральные кризы характеризуются менее выраженной общемозговой симптоматикой и наблюдаются на фоне низкого артериального давления и ослабления пульса. Очаговые симптомы могут быть отмечены при преходящих нарушениях мозгового кровообращения любой этиологии. Очаговые симптомы, связанные с нарушением кровообращения в больших полушариях головного мозга, проявляются чаще нарушениями в чувствительной сфере в виде парестезий - онемения, иногда с ощущением покалывания, обычно весьма ограниченного, захватывающего отдельные участки кожи лица или конечностей. Иногда парестезии проявляются одновременно в половине верхней губы, половине языка, во внутренней поверхности предплечья, кисти, в IV и V пальцах. При объективном исследовании чувствительности могут обнаруживаться гипестезии, нарушение чувства локализации и дискриминации. Вместе с чувствительными нарушениями и реже без них могут возникать двигательные расстройства - параличи или парезы, чаще ограниченные, захватывающие только кисть, а в отдельных случаях только пальцы. У некоторых больных отмечаются парезы нижней части мимических мышц и мышц языка. При объективном исследовании обнаруживается изменение сухожильных и кожных рефлексов, иногда вызываются патологические рефлексы, чаще рефлекс Бабинского. Могут наблюдаться преходящие речевые нарушения в виде сенсорной или моторной афазии, апраксические расстройства, выпадение полей зрения, нарушение схемы тела и др. Преходящий перекрестный окулопирамидный синдром - снижение зрения ил полная слепота на один глаз и слабость противоположных глазу руке или ноге - считается патогномоничным для стеноза или закупорки сонной артерии на шее. При окклюзирующем процессе в сонной артерии нередко отмечается ослабление или исчезновение пульсации ее на шее, особенно у угла нижней челюсти; иногда над артерией выслушивается сосудистый шум. Офтальмодинамометрия нередко выявляет снижение ретинального давления на стороне закупоренной сонной артерии. Для поражения мозгового ствола (бассейна вертебробазилярной системы) характерны головокружения системного характера, пошатывание при ходьбе и другие нарушения координации, двоение в глазах, нистагм, чувствительные нарушения в области лица, языка и в кончиках пальцев, одновременное появление двусторонних патологических пирамидных знаков. Альтернирующие синдромы встречаются относительно редко, однако их появление говорит о бесспорной локализации патологического очага в стволе. Наряду со стволовыми синдромами нередко наблюдаются разного рода фотопсии, преходящие скотомы, оптико-вестибулярные расстройства, кратковременные выпадения памяти, нарушения ориентировки, связанные с дисциркуляцией в бассейне задних мозговых артерий. После локальных церебральных кризов разной этиологии могут оставаться "следы" - асимметрии кожных и сухожильных рефлексов, легкая гипестезия. Обычно эти микросимптомы исчезают в течение нескольких дней, но иногда обнаруживаются и в более поздние сроки.

Лечение. Заранее неизвестно, окажется ли настоящее нарушение мозгового кровообращения преходящим или стойким. Больному должен быть обеспечен полный психический и физический покой. Необходимо стремиться оборвать мозговой сосудистый приступ на самых ранних стадиях его развития. Различие патогенетических механизмов преходящих нарушений мозгового кровообращения определяет и различие терапевтических мероприятий. При лечении преходящих нарушений мозгового кровообращения атеросклеротического происхождения, в основе которых предполагается сосудисто-мозговая недостаточность, применяют кардиотонические, а иногда и вазопрессорные препараты, а также средства, улучшающие мозговой кровоток. При ослаблении сердечной деятельности вводят 0,25 - 1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,05% раствор строфантина с глюкозой внутривенно; сульфокамфокаин, кордиамин подкожно; в случае резкого падения артериального давления 1 - 2 м 1% раствора мезатона подкожно или внутримышечно, а иногда такую же дозе мезатона, но с 40 мл глюкозы внутривенно; кофеин подкожно; эфедрин по 0,025 г 3 раза в день внутрь. Для улучшения церебральной гемодинамики применяют вазоактивные препараты. Препаратом выбора является эуфиллин, который вводится внутривенно (медленно) в дозе 10 мл 2,4% раствора с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 40% раствора глюкозы (при отсутствии у больного диабета). Эуфиллин не только улучшает мозговой кровоток, но и обладает венотоническим и дегидратирующим действием. Его можно вводить внутримышечно по 1 - 2 мл 24% раствора и назначать в виде свечей, однако эффективность его при этих способах применения слабее. При пониженном артериальном давлении от назначения эуфиллина следует воздержаться. Сосудорасширяющие средства назначают главным образом в случаях преходящих нарушений мозгового кровообращения, сопровождающегося повышением артериального давления, при нормальном давлении желательно одновременно назначать кардиотонические препараты. Из вазодилататоров применяют 2% раствор папаверина по 1 - 2 мл внутривенно с глюкозой или в той же дозе но-шпу (вводить медленно!); сосудорасширяющее действие оказывает стугерон (или циннаризин) по 1 таблетке (0,025 г) 3 раза в день, ксантинол - никотинат по 1 таблетке (0,15 г ) 3 раза в день или по 1 - 2 мл внутримышечно. Ксантинол - никотинат (теоникол) усиливает кровоток в капиллярах, улучшает микроциркуляцию и метаболизм тканей, повышает доставку и использование кислорода мозговой тканью, усиливает минутный объем сердца и способствует благодаря этому развитию коллатерального кровообращения; действует на химизм крови, снижая уровень фибриногена в крови, в связи с чем уменьшается ее вязкость и улучшается циркуляция; активирует процесс фибринолиза, что способствует профилактике тромбоэмболических осложнений.

В условиях стационара целесообразно повторное капельное введение кавинтона по 1 - 2 ампулы (10 - 20 мг) в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, после чего переходят на прием препарата внутрь по 0,005 г 3 раза в день. Кавинтон оказывает общее сосудорасширяющее действие, но более избирательное - на сосуды мозга, в том числе и на капилляры, улучшая таким образом микроциркуляцию, тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов, обладает антигипоксическим действием, способствуя утилизации кислорода мозговой тканью и повышению устойчивости ее к гипоксии, нормализует метаболизм мозговой ткани. В целях улучшения микроциркуляции в сосудах мозга может быть назначен трентал (пентоксифиллин): он оказывает нормализующее действие на реологические свойства крови и способствует улучшению оксигенации ишемизированных участков ткани. Назначают в виде внутривенного капельного введения 5 - 10 мл (100 - 200 мг) в 250 - 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы: поддерживающие дозы применяют в форме драже - по 1 - 2 драже 3 раза в день на протяжении 3 - 6 нед. В стационарных условиях может быть рекомендовано также капельное внутривенное введение низкомолекулярного декстрана - реополиглюкина в дозе 10 мл/кг; под его влиянием уменьшается агрегация форменных элементов крови, снижается ее вязкость и улучшается кровоток в мелких сосудах. Вопрос о назначении одного из перечисленных лечебных средств или их комбинации решается индивидуально и в соответствии с реальным их наличием. Если на основании клинико-лабораторных и ангиографических данных предполагается, что основой преходящего нарушения мозгового кровообращения служат артериогенные эмболии, то наряду с вазоактивными средствами показано применение препаратов - антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, продектин, курантил). Наиболее эффективна ацетилсалициловая кислота, применение которой часто ведет к прекращению повторных ишемических приступов. Целесообразно назначать не обычные, а малые ее дозы (0,001 г/кг) утром натощак; это объясняется тем, что обычные дозы (0,5 г 3 раза в день) тормозят как тромбоксан А2, являющийся агрегантом, так и простациклин - сильный антиагрегант; малые же дозы тормозят действие только тромбоксана А2, на влияя существенно на простациклин. С целью профилактики повторных преходящих нарушений мозгового кровообращения (при тенденции к гиперкоагуляции) назначают антикоагулянты чаще непрямого действия (неодикумарин, пелентан по 0,1 - 0,3 г 2 - 3 раза в день или фенилин по 0,03 г 2 раза в день, синкумар по 4 мг 3 - 4 раза в день); протромбиновый индекс доводят до 65 - 60%, а в стационарных условиях до 45 - 40%. Желателен контроль и за другими показателями коагулограммы. При назначении антикоагулянтов строго учитывают наличие общих противопоказаний к их применению (болезни печени и почек, язвенная болезнь, геморрой, маточные кровотечения и т. д.); необходимо систематически исследовать мочу и кровь; отменяют антикоагулянты постепенно, уменьшая дозу и увеличивая интервал между приемами. При лечении преходящих нарушений мозгового кровообращения нередко назначают седативные и различные симптоматические средства, направленные на купирование головной боли, головокружения, икоты, тошноты, рвоты, бессонницы. Длительность постельного режима после купирования преходящего нарушения мозгового кровообращения может быть различной в зависимости от тяжести клинических проявлений; более длительным постельный режим должен быть, если отмечались симптомы поражения мозгового ствола. В тех случаях, когда в домашних условиях купировать приступ не удается, больного следует стационировать, соблюдая максимальную осторожность, желательно в специальной машине, предназначенной для перевозки больных инсультом. Хирургическое вмешательство при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, вызванных поражением магистральных артерий головы, показано в тех случаях, когда медикаментозное лечение оказывается безуспешным и преходящие нарушения мозгового кровообращения имеют склонность повторяться. Операцию производят для восстановления нормального кровотока и устранения источника возможной эмболии мозговых сосудов. Наиболее показана операция атеринтимэктомии при стенозе экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. Может возникнуть необходимость в проведении и других, в частности реконструктивных, операций. При закупорке каротиды или стенозе в ее сифоне показано микрохирургическое вмешательство - создание экстра - интракраниального анастомоза между поверхностной височной артерией (ветвью наружной сонной артерии) и ветвями средней мозговой артерии. Вопрос о показаниях к хирургическому лечению решается после проведения панангиографии сосудов головы. При гипотонических кризах, наблюдающихся преимущественно при нейроциркуляторной гипотензии, назначают кофеин по 0,1 г внутрь, эфедрин по 0,025 г внутрь, мезатон - 1 мл, успокаивающие средства. Симпатомиметические амины - адреналин и норадреналин - назначают с целью активирования эндогенных кахетоламинов. При церебральных кризах, развивающихся у лиц с тромба нг иитами, показано применение кардиотонических и сосудорасширяющих средств, а в случае гиперпротромбинемии - лечение антикоагулянтами.