Облитерирующий эндартериит (тромбангиит)

Заболеваемость облитерирующим эндартериитом подвержена выраженным колебаниям, причины которых остаются неясными. Сосудистые хирурги хорошо знают, что бывают периоды, когда количество вновь выявленных больных в течение года измеряется единицами. В другие же годы таких больных может быть в несколько раз больше. Но вне зависимости от спонтанных флюктуаций общее количество больных эндартериитом по сравнению с атеросклерозом невелико. В лечении же их имеются определенные особенности. Нарушения трофики и ишемия покоя при облитерирующем эндартериите возникают не только в результате недокровотока по магистралям, но и вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в артериолах и микроциркуляторном русле, протекающих волнообразно. Поэтому оперативное лечение, произведенное в период обострения, часто заканчивается неудачно. Напротив, консервативное лечение, приводя к ремиссии, может быть высокоэффективным. Основным методом оперативного лечения считается симпатэктомия, так как в связи с преобладанием дистального типа окклюзии артерий шунтирующие операции при эндартериите невозможны. Консервативное лечение является доминирующим.
Из лекарственных средств, перечисленных в , при лечении облитерирующего эндартериита применяются практически все, за исключением антиатеросклеротических препаратов. Основное значение имеют дезагреганты (из них весьма эффективны длительные курсы применения тиклида), средства, воздействующие на метаболизм (солкосерил, актовегин, витамины, ферменты), и адренолитики. Часто оказываются эффективными нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин, диклофенак и т.п.), применяемые в течение 2-3 недель, особенно при Бюргеровской форме эндартериита с мигрирующим поверхностным тромбофлебитом. Возможно также применение гормонов короткими курсами (типа пульс-терапии). Широко используются паранефральные и симпатические блокады, а также внутриартериальное введение литических смесей, гепарина и антибиотиков. Весьма полезным может быть внутривенное введение периферических вазодилататоров типа нитроглицерина или нитропруссида натрия. Назначение периферических миолитиков (папаверин, но-шпа, галидор и др.) должно строго контролироваться во избежание неблагоприятного эффекта.

Диабетическая ангиопатия (на фоне атеросклероза или без него)

Помимо само собой разумеющейся постоянной коррекции сахара крови, в лечение ангиопатии, особенно при трофических расстройствах, включается доксиум.

Доксиум (добезилат кальция) выпускается в виде таблеток по 0,25; 0,5 г или капсул по 0,5. Доксиум нормализует повышенную проницаемость сосудистой стенки, увеличивает резистентность капилляров и улучшает микроциркуляцию, немного уменьшает агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови. Назначается по 0,25 г 3 раза в день или по 0,5 г 1-2 раза в день во время еды в течение 2-3 недель, затем переходят на поддерживающую дозу 0,25-0,5 в сутки. Местное лечение при гнойно-некротических очагах и язвах включает их обязательное раннее вскрытие и дренирование, экономную некрэктомию (в отличие от IV стадии облитерирующего атеросклероза), применение гидрофильных мазей, ферментных препаратов, активных веществ на основе коллагена. Как правило, при трофических поражениях назначается направленная антибиотикотерапия. В остальном принципы лечения те же, что и при облитерирующем атеросклерозе.

Вазомоторные синдромы и болезнь Рейно

К спастическим вазомоторным синдромам относятся:

• болезнь Рейля ("мертвый палец") - внезапный спазм пальцевых артерий и вен;
• синдром акроцианоза и холодовый эритроцианоз - сочетание спазма магистральных артерий и паралитического расширения венозных частей капилляров, венул и субкапиллярных венозных сплетений.

Иногда эти синдромы, как и синдром Рейно, являются первыми проявлениями системных васкулитов и коллагенозов.
Формы акроцианоза, не сопровождающиеся болевым синдромом и трофическими расстройствами, лечению не подлежат и нуждаются в профилактических мерах. Лечебные же мероприятия включают в себя большие дозы витамина Е, нестероидные противовоспалительные средства, реже - гормоны, комбинации спазмо- и миолитиков с венотонизирующими препаратами. К паралитическим вазомоторным синдромам относятся эритромелалгия (болезнь Вейр-Митчелла) и различные формы эритралгий, которые могут встречаться на начальных стадиях атеросклероза, варикозной болезни, неврологических заболеваний. Лечебные средства при эритромелалгии малоэффективны, тем более что болезнь носит непрогнозируемый приступообразный характер. Рекомендуются венотонизирующие препараты, внутривенные вливания 1/8%-го раствора новокаина, изоксуприн (дувадилан). Самая большая группа ангиодистоний связана с синдромом или болезнью Рейно. Надо сказать, что болезнь Рейно как процесс sui generis с его характерным трехфазным течением встречается редко. Гораздо чаще мы имеем дело с синдромом Рейно, возникающим при остеохондрозе, различных системных заболеваниях, гиперабдукционном синдроме, вибрационной болезни, менопаузе и т.д. Лечение помимо терапии основного процесса включает в себя спазмо- и миолитики (редергин, сермион, галидор), периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитромазь), дувадилан и блокаторы кальциевых каналов типа дильрена и нифедипина в максимальных терапевтических дозах (если нет кардиальных противопоказаний).

Острая артериальная патология

Принято считать, что при острой артериальной патологии лекарственное лечение является второстепенным, так как основной принцип лечения - оперативный. По сути это так и есть, однако в реальной клинической практике случаются ситуации, при которых лекарственная терапия является методом выбора.
Это, во-первых, спастические состояния (острый артериальный спазм), которые могут возникать при узелковом периартериите, красной волчанке, других коллагеновых или системных заболеваниях, при синдроме сдавления и т.п.

Во-вторых, это тромбозы на фоне распространенного атеросклеротического поражения (установленного до острого приступа) артерий конечностей, когда реконструктивная или восстановительная операция невозможна.
В-третьих, это острые тромбозы, когда тромбэктомия малоперспективна, а реконструктивная операция невозможна из-за общего состояния больного. В первом случае проводится мощная локальная и системная спазмолитическая терапия (папаверин, редергин, празозин, дувадилан), спазм должен ликвидироваться в течение 2-4 часов. Во втором и третьем случаях показана системная или локальная тромболитическая терапия. Для этого используют стрептазу и ее аналоги (авелизин, кабикиназа, целиаза) или алтеплазу (актилизе). Лечение стрептазой начинают с внутривенного введения 250 тыс. МЕ за 30 минут и продолжают в течение 6 часов по 1,5 млн МЕ в час. В зависимости от успеха лечения 6 -часовой тромболизис можно продолжить и на следующий день. Повторные курсы можно проводить только в течение 5 дней в связи с аллергизацией пациента. При локальном тромболизисе стрептазу вводят внутриартериально и через катетер внутрь тромботических масс в дозе 2-4 тыс. МЕ струйно с интервалами 3-5 минут или 250 тыс. МЕ капельно в растворе реополиглюкина с 5-10 тыс. МЕ гепарина.
Актилизе вводят внутривенно в виде болюса в течение 1-2 минут в дозе 10 мг, затем капельно в течение 3 часов в дозе 90 мг (50 мг в течение 1-го часа, 40 мг в течение 2-3-го часов).
Тем не менее многолетний опыт системного применения тромболитиков показал их относительно невысокую эффективность при артериальных тромбозах (при очень высокой стоимости лечения!). Очевидно, это связано с большой массой тромба и поздними сроками поступления больного в стационар. У больных, которых все-таки приходилось оперировать после системной тромболитической терапии в средних дозах (до 3 млн МЕ), в артериях обнаруживались колликвированные полужидкие тромботические массы, продолжавшие создавать препятствие для кровотока. Большие дозы (6-9 млн МЕ) были более эффективны, но и чаще сопровождались осложнениями. Локальный тромболизис требует определенного инструментария, участия ангиорентгенолога или сосудистого хирурга и периодического рентгеновского контроля.
Следует подчеркнуть, что выбор метода лечения может быть сделан только сосудистым хирургом при вызове последнего в лечебное учреждение города или района либо в специализированном отделении.
В острых случаях, за исключением ангиоспазма, не следует назначать спазмолитические препараты, так как вызванные ими снижение перфузионного давления и синдром обкрадывания обычно приводят к ухудшению состояния больного. Основу неспецифического лечения в острых случаях составляют дезагреганты в полной дозе (реополиглюкин - 10 мл на 1 кг веса, трентал - 1200-1400 мг в сутки), гепарин по 5-10 тыс. МЕ внутривенно в начале лечения и затем подкожно при контроле свертывания крови, обезболивающие средства. При ликвидации острых явлений проводится обычное лечение облитерирующего атеросклероза.