ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ ПАТОЛОГИИ

Острые воспалительные заболевания поверхностных вен

Острый тромбофлебит поверхностных вен по сути является острым воспалительным заболеванием, локализующимся в стенке вены, часто распространяющимся на перивазальную клетчатку (перифлебит) и сопровождающимся тромбозом вены. В связи с выраженным воспалением тромб фиксирован к стенке гораздо более прочно, чем при тромбозе глубоких вен. Значение обтурационного тромботического процесса в нарушении венозного оттока невелико, при варикозной болезни обтурация даже имеет определенное положительное влияние. Случаи же восходящего тромбофлебита с эмбологенным риском относятся к ургентной ангиохирургии.

Исходя из сказанного, основные фармакологические усилия при лечении острого тромбофлебита поверхностных вен должны быть направлены на ликвидацию воспалительного процесса.

Предпочтение в этом случае отдается нестероидным противовоспалительным препаратам различных групп:

бутадион по 0,15 г 3-4 раза в день в течение 7 дней;

индометацин по 0,025 4 раза в день или

ортофен (вольтарен), пироксикам, сургам, ибупрофен, напроксен и т.д. по обычной методике.

Все эти препараты различаются по химическому строению: ибупрофен и ортофен являются производными фенилпропионовой и фенилуксусной кислот, индометацин - индолилуксусной, бутадион - производное пиразолона и т.д.

Фармакологическое действие их однотипно: анальгезирующий, жаропонижающий, противовоспалительный эффекты и раздражающее влияние на слизистую желудка. Наиболее эффективны бутадион, ортофен и индометацин. При хорошей переносимости дозу индометацина можно увеличить до 100-150 мг в сутки. Однако следует помнить, что практически все эти препараты угнетают синтез простагландинов.

Прямые и непрямые антикоагулянты не показаны, равно как и дезагреганты. Местно можно применять различные мази как противовоспалительного, так и (учитывая их противовоспалительную активность) антикоагулянтного действия, включающие гепарин: индометациновую мазь, бутадионовую мазь, гепатромбин, гепароид, гепариновую мазь. При выраженных отеках, что бывает редко, можно использовать троксевазиновую мазь.

Мазевые препараты обычно наносят тонким слоем на пораженный участок, мазь индометацина и индовазин-гель можно слегка втирать. Общее количество мази, выдавливаемой из тюбика, в сутки не должно превышать 10-15 см.

Преимущества приема венотонизирующих средств (анавенол, троксевазин, эскузан) внутрь не доказаны, хотя на практике эти препараты назначаются часто.

При всех методах лечения облегчает течение процесса эластическое бинтование.

Тромбоз глубоких вен

 Острый тромбофлебит (тромбоз) глубоких вен является в основном процессом, нарушающим гемодинамику вплоть до венозной гангрены. Воспалительный же компонент выражен в нем несущественно, хотя и может играть пусковую роль.

Фармакологическое воздействие осуществляется при этой патологии в трех направлениях:

а) борьба с тромботическим процессом непосредственно;

б) борьба с острым венозным стазом как следствием тромбоза;

в) противовоспалительная терапия.

Тромболитики прямого действия (стрептаза, авелизин, кабикиназа) применяются при угрозе или рецидивах эмболии легочной артерии, тяжелой острой венозной недостаточности (синяя флегмазия, венозная гангрена).

При остальных формах острого тромбоза показания к применению стрептазы должны быть индивидуализированы. Дозировка должна быть достаточной. Возможны быстрый и медленный варианты введения стрептазы: 250 тыс. МЕ за 30 минут и в течение 6 часов по 1,5 млн МЕ в час или по 1,5 млн МЕ в течение 10-15 часов (3 млн МЕ в сутки).

Стрептазу, авелизин, кабикиназу, целиазу получают из культуры гемолитического стрептококка группы С. В основе их действия лежит способность соединяться с плазминогеном крови, в результате чего катализируется превращение плазминогена в плазмин. Последний вызывает лизис фибрина в сгустках крови, инактивирует фибриноген, а также факторы V и VII свертывания крови.

Существуют и другие тромболитики - активаторы плазминогена алтеплаза (актилизе) и урокиназа.

Основу актилизе составляет рекомбинантный человеческий активатор плазминогена, который после связывания с фибрином активирует переход плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка, т.е. максимум его действия реализуется именно в массе тромба.

Препарат вводится в дозе 10 мг в течение 1-2 минут, а затем капельно 90 мг в течение 3 часов (половина дозы - в 1-й час). Геморрагические осложнения случаются реже, чем при применении других тромболитиков.
Антикоагулянты прямого действия применяют в виде среднемолекулярного гепарина (кальципарин) - при поступлении больного для экстренного прерывания тромботического процесса - и низкомолекулярного гепарина. Гепарин вводится внутривенно в количестве 10 тыс. МЕ, затем его можно вводить подкожно по 10 тыс. МЕ 4 раза в сутки при контроле скорости свертывания крови.

Противосвертывающий эффект считается оптимальным, если время свертывания крови удлиняется в 2-3 раза по сравнению с нормальными показателями.

В настоящее время все более популярным становится применение низкомолекулярных гепаринов, среди которых наибольшей известностью пользуется фраксипарин. Его применение позволяет эффективно предотвращать процесс венозного тромбообразования без лабораторного контроля. Это преимущество по сравнению с обычным гепарином вытекает из механизма действия низкомолекулярных гепаринов, которые в большей степени блокируют активный Х-фактор свертывания, чем процесс образования тромбина, и, кроме того, обладают антиагрегантной активностью.

Учитывая пролонгированное действие препарата и высокую биодоступность при подкожном введении, фраксипарин для лечения глубокого венозного тромбоза применяется в следующих дозах: при весе менее 50 кг по 0,4 мл 2 раза в день, при весе от 50 до 70 кг по 0,6 мл 2 раза в день и при весе более 70 кг по 0,8 мл 2 раза в день.

Переход на антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и т.д.) может быть осуществлен через 10-12 дней, однако мы полагаем, что особого смысла в этом нет.

Прямого усиления реканализации тромбов от этой терапии не возникает, профилактику же новых тромботических "напластований" эффективнее и проще осуществлять дезагрегантами (, , ).
Борьба с острым венозным стазом не менее важна и в большинстве общих стационаров имеет большее значение, чем воздействие на тромб. В комплексе фармакологических воздействий, направленных на уменьшение этого феномена, основными препаратами являются:

• дезагреганты - (10 мл на 1 кг веса пациента в течение 5-7 суток), (1000-1200 мг в сутки), (0,25 2 раза в сутки), (0,25-0,32 на ночь), (0,025/0,075) 3-6 раз в сутки;
• мочегонные - предпочтительнее петлевые диуретики (фуросемид). При массивных отеках возможна комбинация диуретиков с полиглюкином или другими высоко- и среднемолекулярными декстранами.

Из венотонизирующих средств преимущество могут иметь анавенол и блокаторы биогенных аминов (серотонина, брадикинина и др.) троксевазин и венорутон. Препараты можно вводить внутривенно (троксевазин 10%- 5,0).

Противовоспалительные средства, не имея основного значения в лечении тромбозов, тем не менее вызывают выраженное субъективное улучшение состояния больного. Наиболее эффективен реопирин в дозе 5,0 внутримышечно ежедневно или через день. Показаны и другие нестероидные противовоспалительные препараты в течение 7-10 дней без совмещения их назначения с диуретиками!

Антибиотики применяются как при поверхностных, так и при глубоких тромбозах лишь по специальным показаниям: должны быть верифицированные данные о септическом компоненте в их происхождении. В других случаях антибиотики не показаны