Лечение в восстановительном периоде инсульта

Терапия должна быть направлена на восстановление нарушенных функций. Для восстановления двигательных функций большое значение имеет лечебная гимнастика. В целях предупреждения спастичности и контрактур применяют лечением положением (профилактическая укладка парализованных конечностей в первые дни болезни); почти одновременно назначают пассивную гимнастику и избирательный массаж мышц, затем присоединяют лечебную гимнастику, включающую активные движения. Сроки ее назначения варьируют в зависимости от состояния больного (чаще ее назначают в конце второй - начале третьей недели). Постепенно переходят к обучению больных сидению, стоянию, ходьбе и самообслуживанию. Из физиотерапевтических методов могут быть рекомендованы методы биоуправления (в частности, ЭМГ - обратная связь), а также электростимуляция нервно-мышечного аппарата. Восстановлению двигательных функций способствует назначаемая уже в острый период заболевания медикаментозная терапия (пирацетам, аминалон, пиридитол, церебролизин). При наличии спастичности - диазепины в максимально переносимых дозах (сибазон и др.), баклофен (5 мг 3 раза в день, постепенно повышая дозу до 50 - 75 мг/сут), циклодол ( при наличии пластической гипертонии). Лечение речевых нарушений проводят логопедическими методами.

Инсульт спинальный

Инсульт спинальный - острое нарушение кровообращения в спинном мозге. Как правило, наблюдаются инфаркты спинного мозга; кровоизлияния (гематомиелия) очень редки. Причиной инсульта может быть окклюзия экстраспинальных сосудов, от которых берут начало корешково - медуллярные артерии, или непосредственное поражение интрамедуллярных сосудов, однако их атеросклероз даже у пожилых больных наблюдается не более, чем в 3% случаев. Нередко нарушение кровотока связано с патологией аорты (атеросклеротический стеноз, аневризма, коарктация, осложненная аортография). Другие причины: инфаркт миокарда с падением системного артериального давления, сдавление корешково - медуллярных артерий на почве вертебрального остеохондроза, опухоли позвоночника и спинного мозга. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями, которые анастомозируют между собой, создавая посегментарные артериальные кольца. Спинномозговые артерии получают кровь из парных корешковых артерий, которые распадаются на две веточки - к передней и к задним спинальным артериям. Все корешковые артерии по длиннику спинного мозга можно отнести к трем основным системам, получающим кровоснабжение от позвоночных, межреберных, поясничных, позвоночно-поясничных и крестцовых артерий. Верхняя система отдает корешковые ветви ко всем шейным и 2-3 грудным сегментам спинного мозга. Она представлена аа.vertebrales, которые, таким образом, обеспечивают кровоснабжение передней и задней спинномозговых артерий, а также анастомозирующих с ними корешковых ветвей (отходят от восходящего ствола позвоночных артерий). Средняя система васкуляризует с четвертого по восьмой грудные сегменты, а нижняя (артерия Адамкевича) - нижние грудные, все поясничные и крестцовые сегменты. На поперечном срезе кровоснабжение белого вещества спинного мозга осуществляется мелкими веточками, отходящими перпендикулярно от сегментарного артериального кольца. Серое вещество васкуляризуется передней спинномозговой артерией, ветви которой подходят по передней срединной щели к перешейку серого вещества и там распадаются на более мелкие сосуды, анастомозирующие с радиальными веточками белого вещества. Наиболее разветвленная сеть сосудов располагается в окружности центрального канала и в области анастомозов. В подавляющем большинстве случаев поражается система передней спинальной артерии, кровоснабжающей передние 2/3 спинного мозга, а по длиннику чаще страдает либо шейное утолщение, либо весь нижний отдел спинного мозга с нижнегрудного уровня. Изредка наблюдается ишемия в зоне задних спинальных артерий на шейном уровне, проявляющаяся грубой сенситивной атаксией в руках. При развитии дисциркуляции выше шейного утолщения наблюдаются спастическая тетраплегия с нарушением поверхностной чувствительности по проводниковому типу, центральные расстройства тазовых функций. Патология передней спинномозговой артерии в грудном отделе сопровождается развитием спастической параплегии ног. Вялая нижняя параплегия может возникать при локализации поражения в поясничном отделе. При этом наблюдаются расстройства тазовых функций по периферическому типу. Уровень поражения определяется характером и локализацией параличей, уровнем нарушения поверхностной чувствительности, типом тазовых расстройств. При нарушении кровообращения в бассейне задней спинномозговой артерии преимущественно страдает глубокая чувствительность по проводниковому типу одновременно наблюдаются спастические, реже вялые параличи, тазовые расстройства. При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются симптомы поражения нижнегрудных и поясничных сегментов: вялые или спастические парезы ног, расстройства чувствительности с уровня Th ₁₀ -Th ₁₂ , недержание или задержка мочи и стула. При закупорке нижней дополнительной передней радикуломедуллярной артерии (артерия Депрожа - Готтерона) могут развиться вялый паралич нижних конечностей преимущественно в дистальных отделах, снижение чувствительности в промежности и на нижних конечностях, тазовые расстройства по периферическому типу. Развитию инсульта нередко предшествует боль в спине, вслед за которой возника ют вялый паралич и нарушение поверхностной чувствительности ниже уровня поражения, а также тазовые расстройства. При более ограниченных зонах ишемии может остро сформироваться синдром Броуна - Секара. В случае ишемии в области смежного кровоснабжения передней и задней спинальных артерий клиническая картина напоминает боковой амиотрофический склероз. Возникшие нарушения могут быстро регрессировать, но нередко остается стойкий спинальный дефект. Параклинические данные существенно не помогают диагностике спинального инсульта. Дифференциальный диагноз проводят с миелитом (лихорадка, увеличенная СОЭ), эпидуритом (лихорадка, увеличенная СОЭ, нейтрофилез, блок на миелограмме) и метастатической опухолью позвоночника (анемия, увеличенная СОЭ, обнаружение висцеральной карциномы). Лечение такое же, как и при церебральных инсультах. Особое значение имеет тщательный уход с целью профилактики пролежней и урологической инфекции. Прогноз зависит от массивности зоны размягчения и сопутствующих заболеваний (поражение аорты, метастаз). Во многих случаях удается добиться большего или меньшего восстановления движений, чувствительности и ликвидации тазовых нарушений.

Гематомиелия

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга. Наиболее частыми причинами являются прямая и непрямая травма (падение с высоты на спину, ноги, голову, огнестрельные ранения и т.д.). Может развиться также вследствие действия электрического тока, ударах молнии, при чрезмерных перегибах позвоночника. Причиной гематомиелии может служить разрыв сосудов при врожденных аномалиях (ангиомы, мальформации). Возникновению гематомиелии способствуют тяжелые общие заболевания, геморрагический диатез, различные заболевания с судорожным синдромом, алкоголизм, общий атеросклероз. Мелкие кровоизлияния в спинной мозг находят при остром миелите, опухолях мозга, при асфиксии. Клиническая картина крайне разнообразна и зависит от локализации и величины кровоизлияния. Заболевание начинается острой болью. Чаще всего при гематомиелии поражается центральное серое вещество, что проявляется развитием вялых параличей и нарушением болевой и температурной чувствительности. Сегментарным дефектам могут сопутствовать проводниковые нарушения ниже уровня очага. При обширных кровоизлияниях наблюдается картина полного поперечного поражения спинного мозга. Температура тела в первые дни заболевания нормальная, в последующем вследствие асептического воспаления может повышаться. Цереброспинальная жидкость может не изменяться либо содержит примесь крови. Течение заболевания регрессирующее. Через 7-10 дней двигательные и чувствительные расстройства начинают постепенно убывать. Может произойти полное восстановление утраченных функций, однако чаще всего остаются стойкие неврологические симптомы. Серьезным осложнением является развитие пролежней и цистита с восходящей инфекцией. Гематомиелию следует дифференцировать от острого миелита, который отличается более медленным развитием и отсутствием связи с травмой. В основе спинальных инсультов несравненно чаще лежит не кровоизлияние, а ишемической некроз. Сходство клинической картины этих форм миелопатий и обусловливало в прошлом неадекватную частоту диагностики гематомиелии. Лечение. Полный покой в остром периоде, коагулянты: аминокапроновая кислота, викасол, дицинон. При травме позвоночника и наличие обширной гематомы - ламинэктомия и удаление гематомы. Антибиотики, сульфаниламиды для профилактики вторичных осложнений. Профилактика пролежней, цистита. В резидуальном периоде - массаж, ЛФК.