Терапия при нарушении беременности будет различной в зависимости от клинической картины и стадии выкидыша (угрожающий, начавшийся, «в ходу», неполный и полный), срока беременности. Начинать лечение необходимо как можно раньше, т.к. сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее - в стадии начавшегося и невозможно - во всех последующих. Назначая лечение и подбирая дозу медикаментозных препаратов, в I триместре беременности необходимо помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий: 1) лечебно-охранительный режим; 2) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру матки.

В качестве седативных средств в I триместре беременности лучше ограничиться настоем корня валерианы (Inf. rad. Valerianae 20.0¸200.0) по 1 столовой ложке 3 раза в день или настойкой валерианы (Tincturae Valerianae 30.0) по 20-30 капель также 3 раза в день, или настоем травы пустырника (Inf. haerbae Leonuri 15.0¸200.0) и настойкой пустырника (Tincturae Leonuri 30.0) в тех же дозировках. Во II триместре беременности можно применять такие транквилизаторы, как сибазон (диазепам, реланиум) по 5 мг 2-3 раза в день.

В качестве спазмолитических средств используют папаверин в таблетках (0.02-0.04г), в свечах (0.02г), в виде инъекций (2 мл 2% раствора); метацин в таблетках (0.002г) или в виде инъекций (1 мл 0.1% раствора); баралгин по 1 таблетке 3 раза в день или внутримышечно по 5 мл. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 часов.

Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики (партусистен (фенотерол, беротек), ритодрин (ютопар)). Токолитическое действие данных препаратов чаще используют для предупреждения преждевременных родов, однако, как показывает практика, они могут с успехом применяться и для лечения угрожающего и начавшегося выкидыша во II триместре беременности. Имеющиеся сведения об эмбриотоксическом действии токолитиков в эксперименте на животных ограничивают возможность их использования в ранние сроки беременности.

Партусистен принимают внутрь в виде таблеток или внутривенно. Таблетки, содержащие 5 мг препарата, назначают каждые 2-3-4 часа (максимальная суточная доза - 40 мг). При начавшемся выкидыше следует начинать лечение с внутривенного введения: 0.5 мл препарата разводят в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида и вливают капельно со скоростью от 5-8 до 15-20 капель в минуту, добиваясь угнетения сократительной деятельности матки. За 30 минут до окончания капельного ведения препарата больной дают таблетку партусистена и в дальнейшем переводят её на энтеральный способ приема препаратов. По достижении стойкого эффекта дозировку лекарства в течение недели постепенно снижают. Длительность курса лечения составляет 2-3 недели.

Ритодрин можно применять внутрь (5-10 мг 4-6 раз в сутки), внутримышечно (по 10 мг каждые 4-6 часов) или внутривенно (50 мг препарата в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 10-15 капель в минуту) в зависимости от степени выраженности угрозы прерывания беременности. Курс лечения - 2-4 недели.

Токолитики могут вызвать тахикардию, снижение артериального давления, потливость, тошноту, мышечную слабость. Поэтому терапию b-адреномиметиками необходимо проводить только в условиях стационара, соблюдая постельный режим. Для уменьшения побочных явлений токолитиков можно назначить верапамил (изоптин, финоптин), относящийся к антагонистам ионов кальция, тем более что данный препарат и сам оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную активность матки. Для профилактики побочных влияний b-адреномиметиков изоптин применяется в виде таблеток по 0.04 г 3 раза в день. Для снятия выраженных побочных действий 2 мл 0.25% раствора изоптина можно ввести внутривенно.

Больным, имеющим патологию сердечно сосудистой системы, терапия угрозы прерывания беременности токолитиками противопоказана.

Гормональная терапия угрожающего и начавшегося выкидыша, по современным представлениям, не относится к основным, ведущим методам лечения, однако при правильном выборе средств и методов введения может существенно способствовать благоприятному эффекту лечения.

Гестагены применяются в I триместре беременности в случаях ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела. Предпочтение отдается аллилэстренолу (туриналу), который назначается по 1-2 таблетки (5-10 мг) 3 раза в день в течение 2 недель. Индивидуальная доза подбирается под контролем кольпоцитологического исследования с подсчетом КПИ. При возрастании КПИ доза туринала увеличивается. Отмена препарата должна производиться после постепенного, в течение 2-3 недель, снижения дозировки. Туринал можно заменить на прогестерон (1 мл 1% раствора внутримышечно через день) или оксипрогестерона капронат (по 1 мл 12.5% раствора внутримышечно 1 раз в неделю).

Хорошие результаты дает лечение новым отечественным прогестероновым препаратом ацетомепрегенолом. Данный препарат оказывает положительное действие на гормональный статус беременных и способствует ликвидации угрозы прерывания беременности. Прием препарата начинают с 1 таблетки (0.5 мг) в сутки. По достижении эффекта дозу снижают до ½-¼ таблетки. Курс лечения - 2-3 недели.

У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены следует сочетать с эстрогенами. В качестве эстрогенных препаратов можно использовать этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или эстрадиола дипропионат. В зависимости от показателей КПИ этинилэстрадиол назначается по ½-¼ таблетки в сутки (0.0125-0.025 мг), фолликулин по 2500-5000 ЕД (0.5-1.0 мл 0.05% раствора внутримышечно). Существует точка зрения (В.М.Сидельникова (1986)) о целесообразности при начавшемся выкидыше 5-10 недельного срока начинать лечение с проведения эстрогенного гемостаза, назначая внутримышечно 1 мл 0.1% раствора эстрадиола дипропионата в 1-е сутки через 8 часов, во 2-е - через 12 часов, в 3-4-е - через 24 часа. Затем можно переходить на сочетанную терапию микрофоллином и туриналом.

У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств хориогонина: препарат назначается до 12-недельного срока по 1000-5000 ЕД 2 раза в неделю, затем до 16-недельного срока - 1 раз в неделю. Параллельно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

Применение гестагенов противопоказано женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гиперандрогенией надпочечникового генеза. В подобных ситуация патогенетически обосновано назначение кортикостероидов - преднизолона или дексаметазона. Лечение проводят под контролем экскреции 17-КС в суточном количестве мочи. В I триместре этот показатель не должен превышать 10мг/сут (34.7 мкмоль/сут), во II триместре - 12 мг/сут (41.6 мкмоль/сут). Обычно достаточные дозы преднизолона оказываются от ½ до 1½ таблетки (2.5-7.5мг). Использование дексаметазона является более рациональным, так как он не вызывает задержки натрия и воды в организме, то есть не приводит к развитию отеков даже при длительном применении. В зависимости от исходного уровня 17-КС рекомендуются следующие дозы дексаметазона: при экскреции 17-КС, не превышающей 15 мг/сут (52 мкмоль/сут), назначается первоначальная доза в 0.125 мг (¼ таблетки); при 15-20мг/сут (52-69.3 мкмоль/сут) - 0.25 мг (½ таблетки); при 20-25 мг/сут (69.3-86.7 мкмоль/сут) - 0.375 мг (¾ таблетки); если уровень 17-КС превышает 25 мг в сутки (86.7 мкмоль/сут) - 0.5 мг (1 таблетка). В дальнейшем дозировка препарата корректируется под контролем выделения 17-КС. Обязательным исследованием у подобных больных является кольпоцитограмма с подсчетом КПИ. При КПИ ниже нормальных цифр для данного срока беременности необходимо в комплекс лечебных средств добавить эстрогены (0.0125-0.025 мг микрофоллина). Эстрогены сочетают с глюкокортикоидными препаратами и при появлении кровянистых выделений.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, этамзилат (дицинон) по 1 таблетке (0.25 г) 3 раза в день.

С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуеься включать физические факторы. Наибольшее распространение получили физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие сократительную деятельность матки: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока.

При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 13-18 недель беременности.

Подведя итог обсуждения методов лечения угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша, еще раз следует подчеркнуть, что успех лечения зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лечение с первой минуты пребывания в стационаре должно проводиться в максимально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно постепенно снижать дозировки медикаментов и сужать спектр средств и методов лечения.

При отсутствии эффекта от лечения или при позднем обращении больной за медицинской помощи происходит потеря связи плодного яйца с плодовместилищем, сопровождающееся усилением кровотечения. Сохранение беременности становится невозможным.

Если аборт «в ходу» или неполный аборт диагностируется в I триместре беременности, то неотложная помощь состоит в опорожнении полости матки с помощью кюретки, чем достригается быстрая остановка кровотечения.

Во II триместре беременности (особенно после 16 недели) нередко происходи излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается. В таких случаях необходимо назначать средства, стимулирующие сократительную деятельность матки. Можно использовать различные модификации и схемы Штейна-Курдиновского. Например, после создания эстрогенного фона путем внутримышечного введения 3 мл 0.1% раствора фолликулина или 1 мл 0.1% раствора эстрадиола дипропионата больная должна выпить 40-50 мл касторового масла, через 1½ часа ей ставят очистительную клизму. После опорожнения кишечника выполняется вторая часть схемы в виде дачи хинина и питуитрина (окситоцина) в дробных дозах. Обычно используют хинина гидрохлорид по 0.05 г через 30 минут (в общей сложности 8 порошков); после приема каждых двух порошков хинина подкожно вводят 0.25 мл питуитрина или окситоцина.

Быстрого изгнания плодного яйца можно добиться путем внутривенного капельного введения окситоцина (5 ЕД окситоцина на 500 мл 5% раствора глюкозы) или простагландина F_2a (5 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Вливание начинают с 10-15 капель в минуту, затем через каждые 10 минут скорость введения увеличивают на 4-5 капель в минуту до появления схваток, однако число капель не должно превышать 40 в минуту. После рождения плодного яйца, даже при отсутствии видимых дефектов плацентарной ткани или оболочек, показано выскабливание стенок полости матки большой тупой кюреткой. Если происходит задержка отделения и выделения последа производят инструментальное опорожнение матки с помощью абортцанга и кюретки.

При продолжающемся кровотечении после опорожнения матки необходимо дополнительное введение средств, сокращающих матку (1 мл 0.02% метилэргометрина, 1 мл 0.05% эрготала или 1 мл 0.05% эрготамина гидротартрата). Указанные препараты можно вводить под кожу, внутримышечно, медленно в вену или шейку матки. Параллельно с остановкой кровотечения проводят все мероприятия, направленные на коррекцию кровопотери, профилактику или лечение возможных инфекционных осложнений самопроизвольного выкидыша.

Особую настороженность необходимо проявлять при задержке погибшего плода в матке свыше 4-5 недель. Инструментальное опорожнение матки в подобных случаях может осложниться кровотечением не только в связи с потерей тонуса маточной мускулатуры, но и вследствие развития ДВС-синдрома. Обычно эти осложнения возникают при беременности в 16 и более недель. Особо тщательное наблюдение за больными необходимо проводить в течение первых 6 часов после опорожнения матки на фоне кажущегося благополучия при хорошо сократившейся матке. Лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию нарушений свертывающей системы крови, а при неэффективности терапии, следует немедленно приступить к удалению матки.