Лечение облитерирующих заболеваний артерий конечностей

Длительное время поиски синтеза и способов применения различных вазодилататоров были в центре внимания врачей и фармакологов, однако при этом постепенно накапливались данные, заставившие усомниться в универсальности сосудорасширяющих средств при лечении облитерирующих заболеваний артерий в любой стадии.

Существуют по меньшей мере три отрицательных момента в применении периферических вазодилататоров:

• 1. Все известные сосудорасширяющие средства в той или иной мере уменьшают системное кровяное давление. Периферическое сопротивление снижается, но периферический кровоток, особенно там, где его интенсивность поддерживалась достаточно высоким перфузионным давлением (т.е. в местах сужения артерий), ухудшается.
• 2. Структурной основой для реализации эффекта вазодилататоров является не столько стенознрованный (тем более окклюзированный) магистральный сосуд, сколько предшествующая ему или сформированная коллатеральная сеть. При плохой выраженности такой сети объект для воздействия вазодилататоров отсутствует.
• 3. Перераспределение крови в пользу регионов, снабжающихся здоровыми сосудами, которые более адекватно реагируют на вазодилататоры, всегда более или менее выражено.

• На какой же фактор в соответствии с формулой Пуазейля мы можем воздействовать, чтобы увеличить расход крови?
• Увеличение внутрисосудистого давления с помощью различных средств (гиперволемия, Na-объем зависимая гипертензия, вазоактивные вещества) может улучшить кровообращение в малоперфузируемых участках тела. Однако побочные действия такой терапии чаще всего превышают терапевтический эффект.
• В начале 70-х годов J. Ernst была предложена концепция, согласно которой при закупорке периферических артерий наиболее существенные нарушения происходят на уровне микроциркуляции. Это означает, что как при наличии, так и при отсутствии стенозов и окклюзий в магистральных сосудах, микроциркуляция может быть нарушена на уровне питающих сосудов. Отсюда следует, что объектом терапевтического воздействия должна являться нарушенная микроциркуляция, а точнее, гидродинамические свойства крови. Реология, которая в течение длительного времени рассматривалась лишь в качестве теоретической области, внезапно приобрела большое практическое значение.
• Кроме вязкости цельной крови и плазмы гидродинамические свойства крови на уровне микроциркуляции в значительной степени определяются эритроцитами. Питающие капилляры в большинстве случаев имеют в поперечнике 5 мкм, тогда как диаметр эритроцитов равен 7,4 мкм, и единственная возможность для эритроцитов пройти через эти узкие каналы ≈ изменить форму.
• В циркулирующей крови больных с ишемическими нарушениями артерий конечностей деформируемость эритроцитов снижена. Легко представить, что это приведет к уменьшению капиллярного протока крови. Результат ≈ агрегация эритроцитов, повышение периферического сопротивления, уменьшение снабжения тканей кислородом.
• Основной парадокс фармакотерапии облитерирующих заболеваний артерий заключается в том, что патологический процесс локализуется, развивается и заканчивается в сосудистой стенке, а главные фармакологические воздействия направлены либо на другие артерии, либо на изменение физико-химических свойств крови, проходящей зону микроциркуляции при пониженном перфузионном давлении. Этот парадокс и является принципиальной основой паллиативности любого известного на сегодняшний день лекарственного воздействия.
• Собственно говоря, мы можем выделить всего две альтернативные главные цели консервативного лечения:

• 1. ) перевод заболевания на более низкую стадию или
• 2. ) стабилизация стадии заболевания, если оно не дошло до критической ишемии.

• Эти цели достигаются как курсовой интенсивной терапией по конкретным показаниям, так и универсальной базисной терапией, направленной на возможно более длительную ремиссию.
• Учитывая многокомпонентность сформировавшейся патологической системы, лечение должно быть направлено на различные звенья процесса. Поэтому лекарственные средства можно разделить на несколько основных групп, которые подробнее мы рассмотрим ниже:

• 1. Спазмолитики (периферические и центральные, которые, в свою очередь, делятся на преганглионарные и постганглионарные).
• 2. Дезагреганты.
• 3. Антиатеросклеротические средства.
• 4. Антикоагулянты.
• 5. Препараты, действующие на обменные процессы.
• 6. Ангиопротекторы.
• 7. Противовоспалительные средства.
• 8. Антибиотики.
• 9. Средства, улучшающие центральную гемодинамику.