Лечение мозгового инсульта

Больного с мозговым инсультом надо прежде всего уложить, стесняющую одежду снять. В каждом случае инсульта следует назначать лечение, исходя из патогенетического принципа; иногда это возможно с первых часов инсульта, когда сомнения в его характере не возникает, в других случаях требуется наблюдение за больным и ряд дополнительных методов диагностики, уточняющих характер и патогенез заболевания. В систему лечения входит комплекс лечебных мероприятий по неотложной помощи больным мозговым инсультом независимо от его характера (недифференцированное лечение) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта. А. Недифференцированное лечение мозговых инсультов. а).Лечение острых сердечно-сосудистых расстройств при инсульте включает мероприятия по "управлению" артериальным давлением, нормализующих сердечную деятельность и выравнивающих сердечный ритм. При резком снижении артериального давления рекомендуется введение мезатона - 1 - 2 мл 1% раствора подкожно, внутримышечно или внутривенно, подкожное введение кофеина, а также внутривенное введение вазопрессорных и кардиотонических смесей, включающих норадреналин, гидрокортизон, допамин, мезатон, эфедрин, коргликон в разнообразных сочетаниях и индивидуальных дозах. Смеси вводят с 5% раствором глюкозы, раствором Рингера или 4% раствором гидрокарбоната натрия внутривенно капельно. Примерный состав смеси: 1 мл 1% раствора мезатона, 1 мл 0,1 % раствора норадреналина, 0,5 - 1 мл 0,06% раствора коргликона в 250 мл одного из перечисленных выше растворителей. Скорость введения 20 - 40 капель в 1 мин в зависимости от тяжести коллапса. Проведение инфузионной терапии капельным способом позволяет более целенаправленно управлять артериальным давлением, осуществляя тщательное наблюдение за его уровнем. При повышении артериального давления назначают дибазол (0,5% раствор - 4 - 10 мл 1% раствор - 2 - 5 мл) внутривенно или внутримышечно. Гипотензивная терапия до уточнения характера инсульта должна быть умеренной, снижать давление следует при очень высоких и высоких цифрах (выше 180 - 200 мм рт. ст.) до уровня, свойственного больному до инсульта (не ниже 150 - 140/90 мм рт. ст.). Если больной может глотать, то гипотензивные препараты назначают внутрь (допегит, клофелин и др.). При ослаблении сердечной деятельности вводят 0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор строфантина по 0,25 - 1 мл с глюкозой (больным диабетом - с изотоническим раствором натрия хлорида) внутривенно, кордиамин (1 - 2 мл) подкожно. Для купирования пароксизмальной мерцательной аритмии применяют внутривенное введение сердечных гликозидов (строфантин, коргликон), новокаинамида, кордарона, прием диоксина, целанида внутрь. При пароксизмальной тахикардии назначают новокаинамид внутривенно или внутримышечно, финоптин внутривенно; если имеется возможность уточнить форму пароксизмальной тахикардии (с помощью ЭКГ), лечение может быть дифференцированным: при обнаружении, например, желудочковой формы пароксизмальной тахикардии рекомендуется внутривенное (струйное) введение лидокаина. Тактику лечения при нарушениях сердечного ритма следует согласовать с терапевтом. При внезапном прекращении сердечной деятельности - непрямой массаж сердца, адреналин (1 мл раствора 1:1000) в сердечную мышцу. б) Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности. При легких формах мозгового инсульта нарушение дыхания обычно отсутствует. При инсульте средней тяжести оно наблюдается часто, причем признаки дыхательной недостаточности могут постепенно усугубляться или, возникнув внезапно, сразу становятся угрожающими. Появление учащенного поверхностного дыхания уже является поводом для проведения профилактических и лечебных мероприятий, чтобы не допустить более серьезных дыхательных расстройств. Наряду с инфузионной терапией, направленной на выравнивание сердечно-сосудистых и мозговых функций, в этих случаях показана ингаляционная оксигенотерапия, Для объективной оценки дыхательных нарушений необходимо определение газового состава крови, легочных функций, кислотно-щелочного состояния. При тяжелых формах инсульта в острой фазе может возникнуть нарушение проходимости дыхательных путей для воздуха - закупорка их. Причиной ее является первичная или вторичная дисфункция мозгового ствола, которая сопровождается западением языка, утратой рефлексов со слизистых оболочек носа, рта, глотки и гортани. В результате расстраивается акт глотания и утрачивается кашлевой рефлекс. В верхних дыхательных путях скапливается слизь, рвотные массы, слюна и возникают условия для закупорки дыхательных путей, аспирации содержимого пищеварительного тракта в дыхательные пути. Для предупреждения этих осложнений и поддержания дыхательных путей свободными необходимо проводить следующий комплекс мероприятий.

• 1. Придать правильное положение голове больного (в позе легкого разгибания).
• 2. Ввести в полость рта воздуховод, который предотвращает западение языка, облегчает дыхание и проведение процедуры отсасывания слизи.
• 3. Систематически отсасывать слизь из полости рта и ротоглотки с помощью металлических наконечников, а из носа, носоглотки и ларингоглотки - с помощью резиновых катетеров и катетеров из инертной пластмассы. Глубину введения катетера определяют следующим образом: измеряют расстояние от мочки уха до крыла носа и на эту глубину через носовой ход вводят катетер. Отсасывать слизь следует электроотсасывателем, слегка передвигая катетер в носоглотке, ротоглотке и ларингоглотке. Катетеры и наконечники должны находиться в стерилизаторе с дезинфицирующими растворами (фурацилин, диоцид и др.).
• 4. При наличии тризма вводят роторасширитель конической формы.
• 5. В желудок через нос вводят тонкий зонд (типа дуоденального, но без оливы). Желудочное содержимое с помощью шприца Жане или электроотсасывателя отсасывают и измеряют. Введение зонда предупреждает рвоту и аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути, а в дальнейшем позволяет вводить питательные смеси, если эвакуаторная функция желудка сохраняется.
• 6. Стекание слизи из дыхательных путей облегчается наклоном кровати с опусканием головного конца ее на 10 - 30 градусов (положением дренажа). Эту процедуру следует применять с осторожностью, при подозрении на геморрагиче ский инсульт ее следует избегать.

Положение больного следует менять каждые 2 ч. Если применение указанных мероприятий не устраняет закупорки дыхательных путей, то показаны интубация и отсасывание секрета и слизи из трахеи и бронхов. Показания к интубации и трахеостомии при мозговом инсульте определяют при совместной консультации невропатолога и реаниматолога. Основным показанием к трахеостомии является стойкий паралич мышц языка, глотки и гортани, наступающий у больных с ишемическими очагами в стволе. Операция показана, если перечисленные выше мероприятия не устраняют закупорки дыхательных путей и больному угрожает асфиксия и легочная патология аспирационного происхождения (ателектазы, аспирационная пневмония). Аппаратное управляемое искусственное дыхание показано при нарастающих изменениях газового состава крови и кислотно-щелочного состояния у больных с бульбарными расстройствами, газовом ацидозе, сочетанных нарушениях респираторного газового ацидоза и алкалоза с метаболическими нарушениями. Этот вид помощи, а также интубацию и трахеостомию осуществляют в палатах интенсивной терапии или специализированных реанимационных отделениях. в) Поддержание нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния у больных, находящихся в коматозном состоянии. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, наступают значительные сдвиги водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, которые могут привести к тяжелым метаболическим изменениям жизненно важных органов. Отсутствие восполнения жидкостей вызывает быструю дегидратацию тканей. При наличии гипервентиляции, чрезмерного потения, повторной рвоты, атонии желудка и кишечника потеря жидкости может стать еще более значительной, что ведет к уменьшению объема циркулирующей крови и ухудшению церебральной перфузии. Это состояние может не проявляться клинически, но оно устанавливается при исследовании в плазме концентрации электролитов, мочевины и глюкозы. Исходя из этих показателей, может быть определена молярность плазмы, отражающая суммарную концентрацию кинетически активных частиц в 1 воды. Эти показатели, определяемые в динамике, следует учитывать при лечении осмодиуретиками, салуретиками, гормонами, растворами электролитов. Желательно вести карты учета потерь жидкости, измерять диурез и ежедневно определять метаболические потребности. В среднем больному в коматозном состоянии вводят парентерально 2000 - 2500 м/сут жидкости в 3 - 4 приема (не менее 30 мл/кг). Инфузионную терапию проводят под контролем показателей электролитного состава плазмы. При их отклонении от нормы необходима коррекция электролитного баланса. Из электролитных растворов наиболее часто применяют изотонический раствор натрия хлорида, глюкозокалиевые смеси и раствор Рингера. Восполнять дефицит калия больным совершенно необходимо, так как особенно угрожаемым является состояние гипокалиемии, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны сердца. Весьма желательно также определение газового состава крови, белков плазмы, мочевины и остаточного азота, сахара и других биохимических показателей. Только при этом возможна эффективная коррекция метаболических нарушений. При наличии у больных ацидоза (рН < 7,35) в инфузионную терапию включают 4% или 5% раствор бикарбоната или лактата натрия или трисамин. Количество необходимого для введения раствора гидрокарбоната натрия в миллилитрах определяют половиной произведения дефицита оснований (ммоль/л) на массу тела больного (кг); необходимая доза трисамина (мл) равна произведению дефицита оснований (ммоль/л) на массу тела больного (кг). При метаболическом алкалозе (рН > 7,45 восполняют водный баланс, увеличивают введение растворов калия. Кроме электролитных растворов, в состав вводимой жидкости включают 5% раствор глюкозы, плазмозаменяющие растворы (полиглюкин, реополиглюкин). г) Лечение отека мозга должно проводиться под контролем исследования электролитов крови или осмолярности. Эффективным является осмотический диуретик маннитол, назначаемый из расчета 1 - 1,5 г/кг в сутки в виде 15 - 20% раствора, приготовленного на изотоническом растворе натрия хлорида или дистиллированной воде. Поскольку дегидратирующий эффект препарата сменяется феноменом отдачи - регидратацией, целесообразно вводить суточную дозу маннитола в 2 - 3 приема; его вводят внутривенно капельно со скоростью 80 - 90 капель в 1 мин. Для уменьшения отека мозга применяют также глицерин (глицерол) - трехатомный спирт. Внутривенно препарат вводят в виде 10% раствора на изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 1 г/кг; внутрь - из расчета 1 - 2 г/кг в смеси с водой или фруктовым соком в пропорции 1:2 или 1:3 (если больной не глотает, эту смесь вводят через зонд). Суточную дозу глицерина рекомендуется вводить в 2 - 3 приема. Для борьбы с отеком мозга при инсульте широко используют салуретики. Препараты этого типа усиливают диурез и выделение почками электролитов. Из салуретиков чаще применяют лазикс - 40 - 60 - 80 мл внутривенно или внутримышечно или урегит (этакриновая кислота) - 50 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. При назначении салуретиков особенно важно предупредить гипокалиемию и своевременно восполнять дефицит калия. Для борьбы с отеком мозга могут применяться кортикостероидные гормоны; обоснованием к этому является стабилизирующее действие их на клеточные мембраны и снижение под их влиянием продукции цереброспинальной жидкости. Из препаратов данной группы чаще назначают дексаметазон (в дозе от 16 до 24 - 30 мг в сутки внутривенно). Не следует назначать кортикостероиды при высоком артериальном давлении, гиперосмолярности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, диабете; лечение кортикостероидными препаратами требует большой осторожности. Б. Дифференцированное лечение инсульта. а) Лечение ишемического инсульта (инфаркта мозга). Лечение ишемического инсульта должно быть направлено на улучшение кровоснабжения мозга. Для этого необходима нормализация центральной гемодинамики, выравнивание артериального давления, улучшение мозговой гемодинамики с помощью вазоактивных средств, устранение сдвигов в системе гемостаза для предупреждения тромбозов и тромбоэмболий, растворения уже образовавшихся тромбов и для улучшения микроциркуляции. Важными являются также мероприятия, нацеленные на борьбу с отеком мозга, который не только усугубляет очаговую и общемозговую симптоматику, но может быть причиной нарушения жизненно важных функций, в частности, дыхательной недостаточности, ухудшающей течение и исход заболевания. Необходимо также применение препаратов - антигипоксантов, повышающих устойчивость мозговой ткани к гипоксии. Больного с ишемическим инсультом укладывают таким образом, чтобы голова находилась лишь немного выше туловища. Для нормализации сердечной деятельности и артериального давления при инфаркте чаще применяют вазопрессорные и кардиотонические средства, реже - гипотензивные. Вазопрессорные и кардиотонические средства назначают в тех случаях, когда инсульт развивается по механизму сосудистой мозговой недостаточности на фоне падения артериального давления и ослабления сердечной деятельности; в этих случаях назначают сердечные гликозиды и вазопрессорные препараты. При падении артериального давления и неэффективности вазопрессорных препаратов необходимо исключить наличие у больного инфаркта миокарда. Гипотензивные средства назначают в том случае, если ишемический инсульт развился на фоне дополнительного подъема артериального давления, сопровождающегося характерными общемозговыми и вегетативными симптомами. Как упоминалось выше, в таких случаях следует избегать резкого снижения артериального давления, так как это может значительно снизить мозговой кровоток и способствовать усугублению метаболических изменений в очаге ишемии. В связи с этим гипотензивная терапия должна быть умеренной и сочетаться с кардиотоническими средствами. Желательно поддерживать артериальное давление в обычных для больного пределах. Медикаментозная коррекция сердечно-сосудистых расстройств при инфаркте мозга может проводиться более дифференцированно при установлении типа системной гемодинамики, определяемой, в частности, методом тетраполярной грудной реографии. Для улучшения кровоснабжения мозга широко применяют различные вазоактивные препараты, многие из которых характеризуются многоплановым фармакодинамическим действием. Однократные дозы вазоактивных веществ, применяемых при ишемическом инсульте, аналогичны тем, которые назначаются и в случаях преходящего нарушения мозгового кровообращения. Клинический опыт показывает целесообразность внутривенного применения эуфиллина (медленно): при наличии тахикардии его вводят вместе с коргликоном. Эффективно также внутривенное капельное введение кавинтона один раз в сутки на протяжении 5 - 10 дней, в дальнейшем его применяют внутрь. Может быть назначен ксантинол - никотинат (теоникол) внутривенно капельно; во время введения больной должен лежать: иногда препарат вводят внутримышечно. Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции эффективен трентал, назначаемый в виде внутривенного капельного введения в течение 5 - 10 дней, поддерживающие дозы применяют в форме драже на протяжении 3 - 6 нед. Для улучшения микроциркуляции в зоне инфаркта мозга, а также для снижения активности свертывающей системы крови целесообразно применять метод гемодилюции (разведения крови), что достигается, в частности, внутривенным капельным введением низкомолекулярного декстрана - реополиглюкина в дозе 10 мл/кг ежедневно в течение 5 - 7 дней. Под влиянием реополиглюкина уменьшается агрегация форменных элементов крови, снижается гематокрит и содержание фибриногена, уменьшается вязкость крови, деформируемость эритроцитов и улучшается мозговой кровоток. В процессе гемодилюции необходимо поддерживать нормальное содержание электролитов в плазме крови и стремиться к умеренным величинам гематокрита (30 - 40). От введения реополиглюкина следует воздержаться при артериальной и внутричерепной гипертензии, тяжелой сердечно-легочной недостаточности и заболеваниях почек. Выравниванию реологических свойств крови способствует также применения при ишемическом инсульте ацетилсалициловой кислоты, курантила, пармидина и упомянутых выше теоникола и трентала. При тяжелых формах ишемического инсульта, протекающих с массивной неврологической симптоматикой, изменением сознания, признаками вторичной или первичной дисфункции мозгового ствола, показано применение средств, направленных на борьбу с отеком мозга. Больным с выраженной сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью нельзя вводить гипертонические растворы (маннитол); в этих случаях для дегидратации используют салуретики. В целях повышения резистентности мозговой ткани к гипоксии может быть назначен оксибутират натрия (ГОМК - натриевая соль гамма - оксимасляной кислоты), снижающий энергетические потребности мозга; этот препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2 - 3 мин) в дозе 10 мл 20% раствора. Противопоказанием является гипокалиемия, В качестве гипоксантов применяют также седуксен по 2 мл 0,5% раствора внутривенно или внутримышечно, иногда фенобарбитал внутрь (по 50 - 100 мг 2 - 3 раза в день). Положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга оказывает пирацетам (ноотропил), повышающий устойчивость ткани мозга к гипоксии. В острой фазе инсульта пирацетам особенно показан при нарушении сознания; его применяют внутримышечно или внутривенно в виде 20% раствора в ампулах по 5 мл (1 г вещества). В зависимости от тяжести нарушения сознания внутривенно вводят от 1 до 4 ампул, в дальнейшем назначают препарат внутрь в капсулах по 0,8г (2 капсулы) 2 - 3 раза в день. С этой же целью в острой фазе инсульта можно назначать церебролизин по 2 мл внутривенно. Предполагают, что защитными свойствами против гипоксии обладает пиридитол (энцефабол), снижающий избыточное образование молочной кислоты и способствующий ускорению проникновения глюкозы через гематоэнцефалический барьер; препарат применяют по 0,1 г 3 раза в день. Наряду с вазоактивными препаратами, антиагрегантами и антигипоксантами рекомендуется сразу же после установления диагноза ишемического инсульта применение антикоагулянтов( если не имеется каких-либо общих противопоказаний к их назначению). При этом препаратом выбора является гепарин, который назначают по 10000 - 5000 ЕД; первую дозу вводят внутривенно, в дальнейшем - подкожно (в брюшную стенку) 4 раза в сутки под контролем свертываемости крови: если цифры времени свертываемости крови удваиваются по сравнению с исходными, то вводят 10000 ЕД гепарина, если увеличиваются в 2,5 раза, то вводят 5000 ЕД. В случае более выраженного удлинения времени свертываемости введение очередной дозы гепарина пропускают до следующего контрольного исследования свертываемости крови, после которого решают вопрос о продолжении лечения гепарином или о его отменен. Лечение гепарином продолжают в течение 4 - 6 дней. За 1 - 2 дня до отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (пелентан по 0,2 - 0,3 г 2 - 3 раза в день, фенилин по 0,03 г 2 - 3 раза в день и др.). Лечение антикоагулянтами непрямого действия проводят под контролем протромбинового индекса, определяемого не реже одного раза в 2 - 3 дня, и повторных анализов мочи. Коагулограмму и тромбоэластограмму желательно определять один раз в 2 нед. В процессе терапии антикоагулянтами оптимальный уровень снижения протромбина - до 40 - 50%. Известно, что лечение антикоагулянтами связано с определенным риском геморрагических осложнений; чтобы избежать их, необходимо вести тщательный контроль за состоянием гемостаза. Для купирования геморрагических осложнений применяют протаминсульфат (5 мл 1% раствора внутривенно). Тромболитическое лечение. При тромбозе или тромбоэмболии мозговых артерий показано срочное (в течение первых часов после инсульта) применение тромболитических препаратов. Лечение должно проводиться только в условиях стационара под строгим контролем системы гемостаза. Наиболее перспективно назначение стрептодеказы или аналогов. Препарат представляет собой иммобилизованную стрептокиназу и оказывает длительное фибринолитическое действие. Общая лечебная доза - 3000000 фибринолитических единиц (ФЕ). Для оценки индивидуальной переносимости сначала вводят внутривенно струйно 300000 ФЕ препарата в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через час после биопробы и при отсутствии побочных реакций внутривенно одномоментно за 3 - 5 мин вводят остальные 2700000 ФЕ стрептодеказы, разведенные в 20 - 40 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эффективная терапевтическая активность препарата сохраняется в течение 48 - 72 ч. Через 6 - 24 ч после инфузии основной дозы фермента назначают гепарин по 10000 ЕД каждые 6 ч в течение 7 - 10 дней. Контроль за лечением стрептодеказой в сочетании с гепарином включает определение тромбинового времени (увеличение не более чем в 4 раза), времени свертывания (увеличение не более чем в 2,5 раза), времени кровотечения (увеличение не более чем в 4 раза), протромбинового индекса (не ниже чем 30%), при возможности - тромбоэластограммы (ТЭГ). Противопоказания к применению тромболитических препаратов такие же, как и при назначении антикоагулянтов. При отсутствии стрептодеказы может быть назначен фибринолизин. Применяют его в сочетании с гепарином. Лечение наиболее эффективно в первые часы заболевания. Однократная доза фибринолизина 20000 - 40000 ЕД; фибринолизин растворяют в 250 - 300 мл изотонического раствора натрия хлорида и добавляют 10000 ЕД гепарина. Фибринолизингепариновую смесь вводят один раз в сутки внутривенно капельно со скоростью 20 - 25 капель в 1 мин на протяжении 4 - 4,5 ч. В дальнейшем через каждые 6 ч вводят 5000 - 10000 ЕД гепарина подкожно в область живота в зависимости от показателей свертываемости. Лечение проводят обычно в течение 3 - 4 дней, однако в каждом случае курс лечения индивидуален в зависимости от показателей тромбоэластограммы и коагулограммы. Хирургическое лечение применяют в том случае, если инфаркт мозга об условлен патологией экстракраниального отдела магистральных артерий головы и не сопровождается тяжелыми неврологическими симптомами. Наиболее перспективна операция по поводу стеноза экстракраниального отдела внутренней сонной артерии - атеринтимэктомия. При критической степени стеноза ( около 90% просвета) и плохом коллатеральном кровообращении показания к операции могут возникнуть непосредственно после развития инсульта. Оперативные вмешательства в острой форме тромбоза внутренней сонной артерии с целью восстановления кровотока малоперспективны, так как связаны с большим риском развития кровоизлияния в ишемизированную ткань мозга; иногда, однако, при проведении операции в самые первые часы после инсульта (до 6 ч) исход заболевания бывает благоприятным. При окклюзирующих процессах в брахиоцефальных ветвях дуги аорты, а также при патологических перегибах сонных и позвоночных артерий проводят различные хирургические операции, в том числе реконструктивные, которые имеют в основном профилактический характер с целью предупреждения повторных нарушений мозгового кровообращения, осуществляются они обычно некоторое время спустя после инсульта. Необходимость оперативного вмешательства может возникнуть при инфаркте мозжечка, если он осложняется отеком мозжечка, блоком ликворных путей, окклюзионной гидроцефалией, внутричерепной гипертензией и компрессией ствола мозга. Хирургическое вмешательство (удаление некротизированной ткани мозжечка) устраняет эти явления и в большинстве случаев (почти в 90%) обеспечивает благоприятный исход. Эмболический инфаркт у больных с митральной болезнью (стеноз митрального клапана) служит показанием к консультации микрохирурга; В адекватной ситуации коррекция порока и удаление тромба из левого предсердия могут предотвратить повторные эмболии. б) Лечение геморрагического инсульта. При кровоизлиянии в мозг следует придать голове больного возвышенное положение, подложить под нее подушку или приподнять головной конец кровати. Лечение должно быть направлено на борьбу с отеком мозга, внутричерепной гипертензией и нарушением жизненно важных функций, снижение артериального давления, остановку кровотечения и предупреждение его возобновления. Важное значение имеют меры, направленные на стабилизацию вегетативных функций и предупреждение осложнений инсульта. Резкое снижение артериального давления при кровоизлиянии в мозг нежелательно, так как это может значительно ухудшить циркуляцию крови в мозговых сосудах, особенно в условиях отека и острой внутричерепной гипертензии. В подобных случаях дегидратационную терапию, являющуюся наиболее важной, сочетают с умеренным снижением артериального давления средствами, рекомендуемыми с этой целью в порядке недифференцированной терапии. Проведение более энергичной гипотензивной терапии, если она потребуется, откладывают до тех пор, пока не будет достигнут положительный эффект дегидратационной терапии (улучшение состояния сознания, уменьшение стволовых симптомов). В этой стадии для снижения артериального давления может быть назначено в/в или в/м введение 2 мл 0,01% раствора клофелина; при внутривенном введении указанную дозу клофелина разводят в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. В исключительных случаях могут быть применены ганглиоблокаторы (пентамин - 1 мл 5% раствора, бензогексоний - 1 мл 2% раствора) внутримышечно, иногда в сочетании с димедролом (2 мл 1% раствора) и промедолом (2 мл 2% раствора). Ганглиоблокирующие препараты могут быть введены внутривенно капельно. Примерная пропись лекарственной смеси: изотонический раствор натрия хлорида - 250 мл. 5% раствор глюкозы - 250 мл, 5% раствор пентамина - 1 - 2 мл или 2% раствор бензогексония - 1 - 2 мл, 1% раствор димедрола - 1 - 2 мл. Употребляют также арфонад (в дозе 50 - 250 мг) в виде 0,05 - 0,1% раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, который вводят внутривенно капельно (40 капель в 1 мин). При этом необходимо постоянное наблюдение за артериальным давлением, пульсом и дыханием больного. Артериальное давление измеряют каждые 20 - 30 мин. При его снижении до оптимального уровня или при появлении аритмии пульса введение препарата прекращают. Наряду с выравниванием артериального давления проводят мероприятия, направленные на уменьшение отека мозга и коррекцию водно-электролитного баланса. С целью повышения коагулирующих свойств крови и уменьшения сосудистой проницаемости применяют кальция хлорид или кальция глюконат (10 - 20 мл 10% раствора внутривенно), викасол - 1 - 2 мл 1% раствора внутримышечно; аскорбиновую кислоту - 1 - 5 мл 10% раствора внутримышечно. Гемостатический эффект оказывает дицинон, который назначают по 2 мл (12,5% раствор) внутривенно или внутримышечно. При массовых субарахноидальных кровоизлияниях для снижения фибринолитической активности крови назначают вещества, угнетающие фибринолиз, в частности эпсилонкапроновую кислоту (ЭАКК), которую вводят внутривенно капельно в виде 5% раствора препарата на изотоническом растворе натрия хлорида (до 100 мл) с интервалом 4 - 6 ч; суточная доза 20 - 30 г, курс лечения 12 - 14 дней. При выраженном атеросклерозе от введения этих препаратов следует воздержаться, так как в подобных случаях возможны тромботические осложнения. Назначают также ингибиторы фибринолиза животного происхождения - трасилол, контрикал. Суточная доза трасилола 25000 - 75000 ЕД (1 - 3 ампулы); вводят дробно каждые 8 ч в течение 4 - 10 дней. Контрикал вводят внутривенно капельно по 10000 - 20000 ЕД (до 40000 ЕД/сут) в течение первых 5 - 7 дней заболевания. В качестве средств для снятия спазма при субарахноидальном кровоизлиянии применяют вазодилататоры, антагонисты кальция и вещества (например, резерпин), блокирующие активность серотонина и других биогенных аминов. В ряде случаев геморрагического инсульта показано хирургическое лечение, которое должно осуществляться как можно раньше. Показанием к срочному хирургическому вмешательству - удалению внутримозговой гематомы при кровоизлиянии в полушария мозга - является ухудшение состояния больного с нарастающим нарушением сознания при наличии лобарной, латеральной или смешанной гематомы, близкой к последней по локализации. Показана операция при кровоизлияниях в мозжечок. Противопоказанием к операции является глубокая кома, грубое расстройство жизненно важных функций, массивный прорыв крови в желудочки мозга, предагональное состояние. Хирургическое вмешательство неперспективно при медиальных и смешанных (по локализации) кровоизлияниях, при наличии у больных с кровоизлиянием в полушарии мозга продолженных и вторичных кровоизлияний в ствол мозга, при свежем инфаркте миокарда, уремии, диабете. При медиальных полушарных кровоизлияниях, осложненных гидроцефалией, возникают показания к операции, дренирующей желудочковую систему.