КЛИНИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

Клиническая картина разрывов матки очень разнообразна, что объясняется

множеством факторов, влияющих на нее. Клиническая картина зависит от

преобладания механических или гистопатических причин разрывов матки в

случае их сочетания, стадии развития процесса (угрожающий, начавшийся,

совершившийся), локализации разрыва (тело, нижний сегмент, дно), характера

повреждения (полный, неполный). При совершившемся разрыве клиника зависит

от того, проникает ли разрыв матки в брюшную полость или нет, от полного

или частичного выхода плода в параметральное пространство или брюшную

полость, от калибра поврежденных сосудов, от величины и скорости

кровотечения. Скорость развития и тяжесть геморрагического шока

значительно зависят от фона, на котором наступила катастрофа.

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных

органов, гестозы, физическое и психическое истощение беременной и

роженицы, присоединение инфекции способствуют быстрому развитию

необратимых изменений в организме.

Большое разнообразие симптомов разрыва матки в родах трудно

систематизировать. Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так

называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии препятствий для

рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).

Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда нет еще ни разрыва,

ни надрыва стенки матки. Клиническая картина такого состояния наиболее

выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше

при патологических изменениях стенки матки. Клиническая картина

угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:

- Бурная родовая деятельность, сильные, болезненные схватки, не

судорожные.

- Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии,

круглые связки напряжены, болезненны, могут быть асимметричны при косом

расположении контракционного кольца.

- Контракционное кольцо расположено высоко над лоном, чаще - на уровне

пупка, и косо, вследствие чего матка приобретает форму песочных часов.

- Нижний сегмент матки истончен, перерастянут, при пальпации вне схваток -

резко болезненный, в результате чего определить предлежащую часть

невозможно.

- Появляется отек шейки матки вследствие прижатия ее к стенкам малого

таза, открытие шейки матки кажется полным, но ее края в виде "бахромы"

свободно свисают во влагалище, отек с шейки матки может распространиться

на влагалище и наружные половые органы.

- Вследствие прижатия уретры или мочевого пузыря головкой плода происходит

отек околопузырной клетчатки, самостоятельное мочеотделение затруднено.

- Часто появляются непроизвольные потуги при высоко стоящей головке плода,

полном открытии шейки матки и отсутствии плодного пузыря.

- Беспокойное поведение роженицы. Если своевременно не оказать помощь, то

угрожающий разрыв перейдет в начавшийся разрыв матки.

Для начавшегося разрыва характерно присоединение к симптомам угрожающего

разрыва матки новых симптомов, вызванных начинающимся надрывом эндометрия.

В связи с появлением кровоизлияния в мышце матки схватки приобретают

судорожный характер, вне схваток матка не расслабляется, появляются

сукровичные или кровяные выделения из влагалища, в моче - примесь крови.

Вследствие бурных, судорожных схваток начинает страдать плод (учащение или

урежение сердцебиения плода, повышение двигательной активности, при

головных предлежаниях - появление мекония в водах, иногда гибель плода).

Роженица - возбуждена, кричит, из-за сильных, непрекращающихся болей.

Жалуется на слабость, головокружение, чувство страха, боязнь смерти.

В тех случаях, когда на матке имеется рубец, диагностику угрозы разрыва

матки облегчает информация о самом факте операции, послеоперационного

течения. Сведения об этом и дополнительные исследования, проведенные вне

беременности (УЗИ, гистеросальпингография) и во время беременности (УЗИ)

позволяют заранее определить состояние рубца на матке.

О неполноценности рубца можно думать, если предыдущее кесарево сечение

было произведено менее чем 2 года тому назад, в послеоперационном периоде

была лихорадка, нагноение передней брюшной стенки, если был корпоральный

разрез на матке, если в течение данной беременности имели место боли в

животе или скудные кровяные выделения задолго до родов. Во время родов

признаками несостоятельности рубца на матке являются боли в его области

или внизу живота, непрекращающиеся вне схваток, болезненность рубца при

пальпации, определение его истончения и/или ниш.

При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки. По определению

Г. Гентера, совершившийся разрыв матки "характеризуется наступлением

зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного

поведения роженицы". В момент разрыва роженица ощущает резкую боль в

животе, жжение, как будто что-то лопнуло, разорвалось. Сразу прекращается

родовая деятельность. Роженица прекращает кричать, становится апатичной,

угнетенной. Кожные покровы бледнеют, появляется холодный пот, учащается

пульс, т.е. развивается картина болевого и геморрагического шока. При

происшедшем разрыве матки изменяются форма матки и живота, исчезает

напряжение брюшной стенки, контракционное кольцо, напряжение круглых

маточных связок, появляется вздутие кишечника, болезненность при

пальпации, особенно в нижних отделах брюшной полости. Плод частично или

полностью выходит в брюшную полость, его части можно пальпировать под

передней брюшной стенкой. Сам плод становится подвижным, и фиксированная

ранее головка отодвигается от входа в малый таз. Рядом с плодом можно

определить сократившуюся матку. Сердцебиение плода, как правило, исчезает.

Наружное кровотечение может быть скудным, так как при полном разрыве кровь

свободно изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуются

забрюшинные гематомы, которые располагаются сбоку от матки, смещая ее

кверху, могут распространяться до стенок таза и на околопочечную

клетчатку. При изгнании плода в брюшную полость или в параметральное

пространство происходят разрывы маточных сосудов, и кровотечение может

быть значительным. Редко сосуды остаются целыми, и кровотечение будет

небольшим. Описанная картина зависит от локализации, размеров и характера

повреждения стенки матки. В патогенезе шока, помимо кровотечения, основную

роль отводят болевому и травматическому компонентам.

В настоящее время преобладают стертые клинические картины разрывов матки,

когда описанный симптомокомплекс выражен неотчетливо, что часто связано с

применением обезболивания в родах, с введением спазмолитических

препаратов. Поэтому, наличие какого-либо одного или двух признаков, более

выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознать

эту тяжелую патологию.

К признакам разрыва матки относят: симптомы раздражения брюшины или

самостоятельные боли в животе, особенно в нижних отделах, вздутие живота,

тошноту, рвоту, ощущение "хруста" при пальпации передней брюшной стенки,

нарастающую гематому рядом с маткой и распространяющуюся вверх по боковой

стенке таза, внезапное ухудшение состояния роженицы или родильницы,

сопровождающееся учащением пульса, падением АД, бледностью кожных

покровов, слабостью при сохраненном сознании, подвижность, до того

фиксированной ко входу в малый таз, головки плода, внезапное появление

кровяных выделений после прекращения родовой деятельности, отсутствие

сердцебиения плода, пальпацию его частей под передней брюшной стенкой.

В неясных случаях при подозрении на разрыв матки, после полостных

акушерских щипцов, плодоразрушающих операций показано контрольное ручное

обследование стенок полости матки и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

Из выше изложенного следует, что полностью бессимптомных разрывов матки не

бывает. Только внимательное изучение анамнеза, внимательное отношение к

жалобам беременных и рожениц, правильная оценка особенностей течения родов

позволит в некоторых случаях избежать этой тяжелейшей акушерской

патологии.