Клиническая картина и диагностика.
Клиническая картина и диагностика. Расстройства и нарушения самочувствия, возникающие при остром мастите, характеризуются большим динамизмом и своеобразием воспалительных изменений в зависимости от формы и обширности структурных нарушений в тканях молочной железы, а также обусловленных главным образом гнойной интоксикацией.
В практическом отношении важным является выделение нескольких, достаточно четко очерченных клинических форм острого мастита: серозной, острой инфильтративной и гнойно-деструктивной (абсцедирующей, флегмонозной, гангренозной).
Серозную, или начальную, форму острого мастита не всегда просто отличить от часто предшествующего ее развитию лактостаза - устойчивого функционального расстройства в виде острой задержки отделения молока.
Оба этих болезненных состояния в первые сутки и даже дни с момента возникновения сопровождаются появлением сходных клинических признаков, затрудняющих их дифференциальную диагностику. Обычно первыми, ведущими жалобами больных в этих ситуациях являются болевые ощущения в молочной железе, ее припухлость и увеличение, прекращение или значительное уменьшение отдачи молока. Общие расстройства в виде недомогания, повышения температуры тела вначале причиняют меньше беспокойства. Следует отметить, что при лактостазе температурная реакция (иногда в виде кратковременного озноба) связана с резорбцией составных частей молока, скопившегося в паренхиме долек железы и млечных протоках, оказывающих некоторое пирогенное действие. Ее нередко называют «молочной лихорадкой».
Характерно, что при остром застое молока местные изменения в молочной железе всегда предшествуют общим расстройствам. Последние, как правило, не сопровождаются серьезным ухудшением состояния организма женщины и даже могут не привлекать ее внимания.
Напротив, в случае острого серозного мастита местные изменения, как правило, сочетаются с выраженными общими нарушениями. Они характеризуются повышением температуры тела, иногда до высоких показателей - более 38°С, сохраняющейся длительно и имеющей тенденцию к нарастанию, а также появлением слабости, разбитости, недомогания, ощущением чувства ломоты во всем теле. Больные жалуются на учащение сердцебиений, жажду, сухость во рту. Спустя 1-2 сут. проявляются и местные клинические признаки серозного мастита. Тогда в молочной железе возникают нарастающие по интенсивности боли распирающего характера. На фоне увеличенной молочной железы в ней появляется болезненное уплотнение, кожа над которым становится отчетливо гиперемированной. С этого времени кормление грудью или сцеживание молока причиняет резкую болезненность, остающуюся и после их прекращения. В таких случаях нередко предпринимаемые попытки «размассировать» обнаруженное уплотнение оказываются безрезультатными и чаще всего приводят лишь к увеличению инфильтрата, усиливают, делают особенно нестерпимыми ранее появившиеся болевые ощущения.
При лактостазе местные изменения, возникшие в молочной железе, также сопровождаются появлением уплотнения, напоминающего воспалительный инфильтрат. Его отличительной от серозного мастита чертой является достаточно четкое повторение конфигурации долек железы, окруженных небольшой припухлостью. При кормлении или сцеживании молока обычно происходит значительное облегчение, снижение интенсивности и даже полное исчезновение болей. После освобождения от молока исчезает чувство напряжения в молочной железе, а ранее обнаруживаемый инфильтрат становится более мягким, легко смещаемым относительно окружающих тканей. При пальпации он почти безболезнен и определяется в форме группы расположенных рядом бугристых уплотнений. Легкое надавливание на них сопровождается выделением из соска молока. Разрешению, ликвидации лактостаза в короткое время способствует регулярное кормление.
В неясных случаях для дифференциальной диагностики между серозным маститом и лактостазом используют введение питуитрина или окситоцина, которые вызывают расширение выводных протоков молочной железы и стимулируют молокоотдачу, устраняя застой молока. Этот диагностический прием, по рекомендации В.К.Гостищева и соавт. (1982), выполняют дважды в сутки, вводя подкожно перед кормлением или сцеживанием молока раствор питуитрина в дозе 0,5 мл.
При длительном существовании лактостаза застой молока становится неблагоприятным фактором, способствующим проникновению гноеродной мнкробиоты в ткань молочной железы. Тогда уже через 2-3 сут. это приводит к развитию и нарастанию клинических признаков серозного мастита. Устойчивые болевые ощущения, локализующиеся главным образом в зоне уплотненного, инфильтрированного участка молочной железы, сопровождаются нарастанием гиперемии кожи. Гиперемированный участок напоминает по форме своеобразный клин с границами, веерообразно расходящимися от соска над областью болезненного инфильтрата.
В качестве диагностического приема, позволяющего подтвердить предположение о развитии воспаления в паренхиме молочной железы, используют метод локальной термометрии (Гилевич Ю.С. и др., 1986). Учитывают, что после родов естественная температура молочных желез превышает температуру окружающих тканей и эта разница достигает 0,8 - 1°С.
Для отличия лактостаза от серозного мастита Л.В.Ваниной и Т.Ф.Чумак (1973) предложен дифференциально-диагностический метод, заключающийся в рН-метрии полученного из больной железы молока. Повышение рН более 8,0 (нормальный - 6,7-6,8) свидетельствует о мастите. Это связано с тем, что воспалительный процесс вызывает изменение кислотности молока в связи с повышением в нем активности щелочной фосфатазы.
Лабораторные исследования, характеризующие общую ответную реакцию организма на воспалительный процесс в молочной железе, в случае серозной формы мастита показывают лейкоцитоз в периферической крови до (10...12)х109/л, увеличение СОЭ до 25-30 мм/ч, повышение ЛИИ до 3-4.
В неблагоприятной ситуации серозная форма мастита спустя 4- 5 сут. переходит в острую инфильтративную.
Острая инфильтративная форма мастита сопровождается большей выраженностью клинических признаков воспаления, дальнейшим нарастанием общих и местных симптомов заболевания. Значительно ухудшается общее состояние и самочувствие. Температура тела достигает 38 - 41°С. Нарушаются сон и аппетит. Определявшийся в начале болезни воспалительный инфильтрат в молочной железе прогрессивно увеличивается, приобретает четкие контуры, становится плотным и очень болезненным. Нарастает гиперемия кожи, нередки явления сопутствующего лимфангита, регионарного (подмышечного) лимфоаденита.
У ряда больных переход серозной формы мастита в острую инфильтративную происходит пролонгированно, с вялым развитием местных изменений, сохранением субфебрильной температуры тела или лишь с некоторым ее нарастанием. Обычно это наблюдается у соматически ослабленных больных со значительно сниженным иммунитетом. Обратное развитие как местных, так и общих болезненных расстройств при острой инфильтративной форме мастита сомнительно и наблюдается редко.
Обычно острый инфильтративный мастит трансформируется в одну из разновидностей гнойно-деструктивной формы заболевания. Тогда в его клинической картине среди других общих расстройств начинают преобладать слабость, плохой сон, жажда, снижение или полная утрата аппетита. Температура тела повышается до 40°С и даже более, сохраняясь в этих пределах большую часть суток. Нередко лихорадка становится гектической, сопровождаясь обильными проливными потами. В инфильтрате появляется участок флюктуации, склонный либо к ограничению, либо к неограниченному распространению на новые отделы молочной железы. По наблюдениям А.Т.Бутенко и Ю.П.Сербина, у 14,7% больных с острым гнойным маститом наблюдается развитие сепсиса.
Абсцедирование как один из вариантов развития гнойно-деструктивной формы мастита сопровождается локальным усилением гиперемии кожи и появлением флюктуации в одном из участков ранее сформировавшегося инфильтрата. Лучше всего они распознаются при поверхностном расположении гнойника, особенно субареолярного. Гораздо сложнее определить абсцесс или несколько абсцессов, локализующихся в толще молочной железы или в задних ее отделах-ретромаммарных. Тогда на их появление указывают локальные распирающие боли, уменьшение отделения молока, гноетечение из соска.
Флегмонозный вариант развития гнойно-деструктивной формы мастита характеризует появление яркой разлитой гиперемии кожи над областью основного очага поражения молочной железы. Вид кожи часто изменяется, напоминая «лимонную корку». Ткань железы становится менее плотной, чем при острой инфильтративной форме мастита, приобретает пастозность. Первоначально отчетливых признаков флюктуации обычно выявить не удается, но вскоре ее находят сразу в нескольких участках большого инфильтрата. Клиническое развитие флегмонозного мастита бурное, с прогрессирующей интоксикацией, тяжелыми нарушениями общего состояния.
Гангренозные изменения при гнойно-деструктивном мастите сопровождаются особенно обширными и глубокими изменениями, занимающими все отделы молочной железы, нередко с образованием гнойных и молочных свищей, некрозом кожи. Поражение переходит на расположенные рядом анатомические структуры грудной стенки. Тотальное поражение молочной железы сопровождается тяжелой интоксикацией. Больные нередко возбуждены или находятся в состоянии глубокой апатии. Отмечаются учащение дыхания, тахикардия с частотой пульса до 120-130 уд/мин. Появляются расстройства функционирования паренхиматозных органов, нарушается гемопоэз. Выявляется гиперлейкоцитоз до 30, который может быстро смениться лейкопенией, подтверждающей глубокое нарушение кроветворения. Нарастают анемия, гипопротеинемия. ЛИИ превышает 20. Возникает ситуация, реально угрожающая жизни больной.
Существенную помощь в диагностике начальной стадии острого мастита, в оценке динамики развития и в дифференциации его форм оказывает лучевое исследование. В клинической практике для этого можно использовать рентгеновскую маммографию, телетермографию и эхографию. Приоритетным среди них является УЗИ.
Эхографическая картина острого мастита определяется его морфологической формой. При серозном воспалении отмечается утолщение кожи, подкожной клетчатки и паренхимы железы с потерей четкости их дифференциации. Нередко в виде эхонегативных трубчатых структур выявляются расширенные до 3-4 мм в диаметре млечные протоки. Иногда в связи с лактостазом происходит их кистозная дилатация с формированием даже галактоцеле. Показательно, что антибиотикотерапия в течение 1-2 дней приводит к явной нормализации изображения молочной железы. Инфильтративная форма острого мастита характеризуется наличием в железе ограниченной зоны неправильной формы с нечеткими контурами, эхогенность которой неравномерно снижена (рис. 41). При переходе воспаления от инфильтративной стадии в апостематозную форму эхографическая картина приобретает вид «пчелиных сот», отображающихся эхонегативными структурами округлой формы диаметром 3-5 мм с достаточно четкими контурами. Абсцессы молочной железы в начале своего развития представляются как эхонегативные структуры неправильно округлой формы с неровными и нечеткими контурами, содержащие множество эхопозитивных включений разной величины. Сформировавшиеся абсцессы имеют соединительнотканную капсулу, которая хорошо различима благодаря своей высокой эхогенности. Форма таких абсцессов обычно правильно округлая, контуры четкие, содержимое становится все более эхонегативно однородным. Флегмонозный мастит с полным расплавлением пораженного участка молочной железы отличается от абсцесса отсутствием капсулы.
В целом, чувствительность УЗИ в диагностике острого мастита, по данным Б.У.Наурызбаевой (1987), составляет 92,1%, специфичность - 84,3%, а точность в установлении серозной, инфильтративной и абсцедирующей форм, 76,5%, 98,2% и 96,8%. С помощью эхографии можно оценивать динамику воспалительного процесса, эффективность проводимой консервативной терапии, определять показания для хирургического вмешательства. Выполнение диагностических и лечебных пункций под УЗ-контролем существенно повышает их эффективность.
Рентгеновская маммография по своей информативности в диагностике острого мастита значительно уступает эхографии. Тем не менее, она позволяет уточнять некоторые весьма важные моменты патологического процесса, в частности его распространенность и переход в гнойно-деструктивную стадию. Диффузный мастит проявляется однородным интенсивным затенением большей части или даже всей молочной железы, а также уплотнением и утолщением кожи и подкожной клетчатки. При ограниченных формах воспаления эти изменения локальны. Инфильтративный мастит рентгенологически проявляется участком затенения с неровными нечеткими контурами, вокруг которого отмечаются усиление и деформация рисунка железы (рис. 42).
Сформировавшийся абсцесс дает однородную тень правильно округлой формы с ровными четкими контурами. В случаях гангренозно-некротического мастита с образованием свищей большую помощь в определении их хода может оказать рентгенологическое исследование с контрастированием в виде фистулографии.
Ценным методом, дающим важную информацию о состоянии молочных желез, является телетермография, которую можно выполнять многократно, в любом возрасте, в том числе при беременности любых сроков и в период лактации. Принцип телетермографии заключается в дистанционной регистрации с поверхности тела человека инфракрасного излучения, интенсивность которого возрастает при воспалительном процессе. О наличии мастита свидетельствует появление на термограмме очага гипертермии с температурным градиентом более 0,5°С относительно симметричного участка здоровой железы. Термографическое изображение очага воспаления имеет вид «клубка» сосудов или сливных пятен гипертермии, иногда сочетающихся друг с другом. Чувствительность телетермографии в диагностике острого мастита составляет 97,2%, однако дифференцировать отдельные формы заболевания в большинстве случаев невозможно. Поэтому оптимальным является комплексное лучевое исследование с использованием двух методов: термографии и эхографии, что повышает точность диагностики до 98,1% (Наурызбаева Б.У., 1987).
раздел написан Л.Л.Кирилловой