Кандидоз гениталий представляет собой инфекционное заболевание мочеполовой системы, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida. Особенностью данного заболевания является длительное течение и склонность к рецидивированию. К наиболее частым формам кандидоза гениталий у женщин относится вульвовагинит, у мужчин — баланопостит.

Эпидемиология

По данным различных авторов, на долю кандидозного вульвовагинита приходится от 35 до 50% всех случаев инфекционного вульвовагинита.
У 75% женщин на протяжении жизни возникает, по меньшей мере, 1 эпизод кандидоза гениталий, у 40— 45% — 2 и более. Примерно в 5% случаев развивается рецидивирующий кандидоз (4 и более рецидива в течение года).

Классификация
По МКБ-10:
• кандидоз вульвы и влагалища;
• кандидоз других урогенитальных локализаций (баланит, уретрит).
В повседневной клинической практике для решения вопроса о тактике ведения больных целесообразно использовать клиническую классификацию:
• первичный кандидоз гениталий;
• рецидивирующий кандидоз гениталий (4 и более рецидива в год).

Этиология

Возбудителем служат дрожжеподобные грибы рода Candida (в 80—90% случаев С. albicans, в 5— 10% — Torulopsis glabrata). На долю других видов (C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondi, C. parapsilosis) приходится 5—6% случаев заболевания. Дрожжеподобные грибы представляют собой аспорогенные одноклеточные организмы овальной формы с пяти- или шестислойной клеточной стенкой. Псевдомицелиальные формы гриба имеют перфоративный орган, оказывающий выраженное повреждающее действие на клетки макроорганизма. Размножение происходит путем почкования; при этом помимо бластоспор образуется псевдомицелий, который рассматривается как важный родовой признак грибов Candida.
Дрожжеподобные грибы устойчивы к факторам внешней среды (погибают после кипячения в течение нескольких минут, либо обработки 2—5% раствором формалина или хлорамина).
Грибы рода Candida обладают различной вирулентностью, способны образовывать фильтрующие формы, представляющие собой активные аллергены. С. albicans выявляется у здоровых женщин, однако при изменении микробиоценоза влагалища и нарушении барьерных механизмов местного иммунитета может приобретать патогенные свойства.
К факторам риска развития кандидоза гениталий относятся длительная терапия антибиотиками, гормональными лекарственными средствами, использование иммунодепрессантов, лучевая терапия, тяжелые инфекционные заболевания, беременность, заболевания ЖКТ и эндокринной системы, в частности сахарный диабет.

Патогенез

Под действием неблагоприятных факторов происходит адгезия и рост грибов Candida на поверхностном слое слизистой оболочки влагалища с дальнейшей инвазией в эпителий, разрушением эпителиальной клетки и гематогенной диссеминацией возбудителя, которая приводит к появлению вторичных очагов в различных органах и тканях. При размножении элементов гриба (бластоспор) формируются нитчатые формы (псевдомицелий). Грибы продуцируют эндотоксин, протеолитические и сахаролитические ферменты, образование которых служит причиной возникновения интенсивного зуда. Генерализации процесса способствует незрелость или нарушение механизмов клеточного и гуморального иммунитета.

Клинические признаки и симптомы кандидоза гениталий

Симптомы кандидоза гениталий у женщин (вульвовагинит):
• густые, белые, творожистые, иногда жидкие, сливкообразные выделения из влагалища;
• зуд в области вульвы и влагалища;
• гиперемия, отечность и сухость слизистой оболочки вульвы и влагалища, иногда мелкие пузырьки, эрозии и трещины;
• у части больных наблюдается диспареуния, дизурия.
Бессимптомное носительство отмечается у 15—20% женщин в репродуктивном и пременопаузальном периоде. Также следует учитывать, что при наличии клинических симптомов кандидоза результаты лабораторных исследований могут быть отрицательными. Обнаружение грибов Сandida не служит основанием для назначения лечения в отсутствие клинических симптомов кандидоза.
Симптомы кандидоза гениталий у мужчин (баланит, баланопостит):
• умеренный зуд и жжение в области наружных половых органов;
• отечность, гиперемия, поверхностное шелушение, белесоватый налет на головке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти;
• в ряде случаев на коже головки полового члена и крайней плоти могут появляться папулы, превращающиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, а затем в характерные округлые эрозии и трещины, при хроническом течении ведущие к сужению крайней плоти и образованию фимоза. Образование эрозий чаще всего происходит на соприкасающихся участках кожи головки полового члена и внутреннего листка препуциального мешка.
Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевыводящей системы; при этом могут возникать уретрит или цистит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины и результатов лабораторных методов. Лабораторные исследования:
• микроскопическое исследование нативного или окрашенного по Граму препарата позволяет не только выявить наличие Candida с преобладанием вегетирующих форм гриба (мицелия и почкующихся дрожжевых клеток), но и оценить состав микрофлоры влагалища (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов) и выраженность лейкоцитарной реакции;
• бактериологическое исследование позволяет определить видовую принадлежность выделенной культуры гриба и сопутствующих микроорганизмов, а также оценить лекарственную чувствительность. Диагностически значимым служит рост колоний грибов > 104 КОЕ/мл.

Дифференциальный диагноз заболевания

Дифференциальный диагноз проводят со специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными ( N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachoma-tis) и условно-патогенными микроорганизмами, а также инфекционными заболеваниями вирусной этиологии (генитальный герпес) на основании клинико-лабораторных критериев.

Лечение кандидоза гениталий

Лекарственные средства выбора служат препараты с противогрибковой активностью из группы имидазолов и триазолов.
При первичном эпизоде кандидоза гениталий у женщин основные лекарственные средства:
Изоконазол интравагинально 600 мг (вагинальный шарик) однократно на ночь или Клотримазол интравагинально 200 мг (вагинальная таблетка) на ночь,
3 сут или 1%о крем, интравагинально
5 г, 6 сут.

Альтернативные лекарственные средства:
Натамицин интравагинально 150 мг (вагинальная таблетка) 1 р/сут, 3—6 сут или Флуконазол внутрь 150 мг однократно или
Эконазол интравагинально 150 мг (вагинальная свеча) 1 р/сут, 3 сут.
При кандидозе гениталий у мужчин: Клотримазол, 1% крем, на очаги поражения (тонким слоем) 2 р/сут, 14 сут или Флуконазол внутрь 150 мг однократно.
При рецидивирующем кандидозе вульвы и влагалища:
Итраконазол внутрь 200 мг, 1 сут
в течение 3 сут или Флуконазол внутрь 150 мг однократно.

При кандидозе вульвы и влагалища у беременных:
Изоконазол интравагинально 600 мг (вагинальный шарик) однократно на ночь или Клотримазол интравагинально 200 мг (вагинальная таблетка) на ночь или 1% крем, интраваги-нально 5 г, не более 7 сут или
Натамицин интравагинально 150 мг (вагинальная таблетка) 1 р/сут,
6 сут или
Эконазол интравагинально 150 мг (вагинальная свеча) 1 р/сут, 3 сут.
При урогенитальном кандидозе у детей:
Флуконазол внутрь 1—2 мг/кг однократно или Пимафуцин-крем на очаговое поражение 2 р/сут в течение 14 дней. Кремы и свечи для местного применения изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется использование презервативов во время половых контактов.
При неэффективности лечения рекомендуется повторное использование одного из альтернативных лекарственных средств.

При частом рецидивировании необходимо комплексное обследование другими специалистами (эндокринолог, гастроэнтеролог и др.).