Навигация по сайтуНавигация по сайту

Острый мастит и трещины сосков: Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение. Лечебная тактика, которой следуют, оказывая помощь больным с различными проявлениями острого мастита, основана; на дифференцированном подходе, учитывающем форму развития патологического процесса.

Консервативные мероприятия показаны при серозном и остром инфильтративном мастите, хирургическое вмешательство - в случае развития гнойно-деструктивных форм заболевания.

Основное содержание лечебных мероприятий, предпринимаемых при мастите, направляют на борьбу с вызвавшей заболевание инфекцией, предупреждение грубой деформации, косметических нарушений формы молочной железы и особенно - сохранение ее лактационной способности.

Своевременно начатое лечение в большинстве случаев (до 80% больных) позволяет добиться обратного развития процесса, предотвратить его переход в гнойную, деструктивную форму, поэтому веское подозрение на начало развития острого мастита является достаточным основанием для проведения лечебных мероприятий. Начинать лечение следует при возникновении уже первых жалоб на появление умеренных болей в молочной железе, ее набухание, чувство дискомфорта, нарушение отделения молока, общее недомогание.

Следует подчеркнуть, что нерациональное лечение серозной формы мастита в начале заболевания способствует на протяжении нескольких первых суток переходу патологического процесса в гнойно-деструктивную форму. В это время неоправданно большие надежды обычно возлагают главным образом на применение антибиотиков, первоначально - в поликлинических условиях. Такой подход не рационален главным образом потому, что в поликлиниках не определяют чувствительность патогенных микроорганизмов к антибиотикам, часто не соблюдают оптимальную их дозировку, частоту и путь введения. Подобное лечение дает обратный эффект, обусловленный селекцией антибиотикоустойчивых штаммов аэробных бактерий.

С самого начала консервативное лечение больных с серозным и острым инфильтративным маститом должно быть строго индивидуальным, динамичным и всегда комплексным.

Такой комплекс включает в себя:

  • - постельный режим с полным исключением физических нагрузок;
  • - придание молочной железе возвышенного положения и создание ей покоя, исключение какого-либо сдавления;
  • - регулярное полное удаление молока из больной железы, уменьшение в ней застоя;
  • - уменьшение лактационной способности молочной железы;
  • - повышение условий максимальной молокоотдачи;
  • - применение противовоспалительных физиотерапевтических процедур;
  • - выполнение блокад с использованием местных анестетиков;
  • - антибиотикотерапию;
  • - десенсибилизирующую терапию.

Максимально полное и регулярное удаление молока из пораженной железы способствует очищению ее от патогенных микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Кроме того, этим обеспечивают улучшение кровообращения в железе и более быстрое рассасывание формирующегося в ней воспалительного инфильтрата. Наиболее бережным и физиологичным приемом удаления молока является кормление ребенка: это исключает механическое сдавление молочной железы, неизбежное как при сцеживании, так и при использовании молокоотсоса. Частое кормление обеспечивает удаление с молоком большого количества микроорганизмов, заселяющих млечные ходы и альвеолы заболевшей железы. Предубеждение, что при этом происходит инфицирование желудочно-кишечного тракта новорожденного необоснованно преувеличено. Целенаправленно проведенные исследования показали, что высокая кислотность и переваривающая способность желудка новорожденных полностью обезвреживают попавшие в него с молоком даже в больших количествах патогенные стафилококки и другие микроорганизмы, исключая причинение ими каких-либо болезненных расстройств.

Правильная организация кормления грудью предполагает не менее чем 6-кратное в сутки удаление молока из больной железы при каждом новом его поступлении до полного устранения застоя.

Для уменьшения лактационной способности следует ограничить прием жидкости в первые 2-3 сут. острого периода болезни, использовать слабительные для дегидратации организма. Для этого принимают солевые слабительные (натрия сульфат) по 30 г/сут. Магния сульфат менее предпочтителен, так как его послабляющее действие нередко сопровождается вздутием кишечника, тенезмами, болевыми ощущениями в области печени.

Более полному освобождению железы от молока способствует подкожное введение 2-3 раза в день непосредственно перед началом кормления по 0,5 мл раствора питуитрина или по 0,3 мл окситоцина в комбинации с 1 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1 мл 2% раствора но-шпы.

Физиотерапевтические процедуры занимают важное место в лечении серозной и острой инфильтративной форм мастита. Весьма эффективно применение холода в виде пузыря со льдом. Холод способствует купированию воспалительного процесса, уменьшает нагрубание молочной железы и болевые ощущения. Сужение кровеносных сосудов под действием холода и уменьшение кровенаполнения молочной железы снижают воспалительную экссудацию, сокращают продукцию молока. Холодовые процедуры выполняют, прикладывая на больной участок молочной железы через мягкую тканевую прокладку пузырь со льдом на 20 мин. Эти сеансы повторяют через каждые 1 - 1,5 ч. Целесообразно прикладывать пузырь со льдом сразу после окончания кормления ребенка, когда железа освобождена от молока. Повторные аппликации применяют в перерывах между кормлениями. В ночное время допускается перерыв. Лечение холодом применяют в течение первых 3-4 дней острого периода развития болезни до нормализации температуры тела и еще трехкратно - в первый день при нормальной температуре тела.

Вслед за курсом лечения холодом возможно использование тепловых физиотерапевтических процедур: облучение лампой соллюкс, аппликации с озокеритом, УЗ-воздействие. Последнее особенно благоприятно влияет на клеточные мембраны, улучшая течение репаративных процессов.

В качестве эффективного способа воздействия на очаг воспаления в молочной железе Ф.Х.Кутушев и соавт. (1976) рекомендуют применять раннюю рентгенотерапию по 0,5 Гр в виде 3-4 сеансов на курс лечения с интервалами между сеансами по 2 сут. При этом другие физиотерапевтические процедуры (УВЧ, соллюкс) не назначают.

В лечении начальных форм мастита хороший эффект дает проведение ретромаммарной новокаиновой блокады с добавлением ферментов (10 мг трипсина или химотрипсина). Благоприятный эффект при этом обеспечивается слабым раздражением нервных окончаний этой области, улучшающим течение трофических процессов, нормализующим регионарное кровообращение, проницаемость капилляров. Электрофорез новокаина на пораженную молочную железу также рассматривают как разновидность новокаиновой блокады. Его повторное использование в течение нескольких дней, в отличие от однократного введения новокаина путем инъекции, дает выраженный благоприятный эффект.

Использование при электрофорезе этилового спирта (как и в компрессах) умеренно снижает лактацию, способствует проникновению антибиотиков в очаг поражения, повышая тем самым эффективность лекарственной терапии.

Антибактериальная терапия занимает ключевое место в лечении больных с острым маститом. Так как в большинстве случаев возбудителем гнойного процесса является патогенный стафилококк, нечувствительный к ряду антибиотиков, их выбор необходимо проводить только после посева молока или гноя и выяснения чувствительности микробиоты к антибиотикам, поэтому использование антибиотиков в начале лечения, до выяснения вида возбудителя в каждом конкретном случае, мало оправдано.

Следует отметить, что от применяемого иногда местного введения антибиотиков (в виде «обкалывания» ими очага воспаления в молочной железе) следует воздерживаться. Этот прием нередко приводит к формированию на длительное время плотных нерассасывающихся образований, в последующем принимаемых за новообразование молочной железы.

Антибиотикотерапию продолжают до полного снижения температуры тела и продлевают для закрепления результатов еще на один день.

Тяжесть воспалительных изменений, вызываемых стафилококками, резистентными ко многим антибиотикам, невысокая эффективность проводимой антибактериальной терапии острого мастита у ряда больных, дают основание использовать в их лечении специфические иммунные препараты. Их применяют на фоне комплексной интенсивной антибактериальной и поддерживающей терапии под контролем за клинико-иммунологическими показателями.

Для этого используют стафилококковый анатоксин - под кожу в лопаточной области в 2 мл 0,5% раствора новокаина с интервалом в 2 дня в возрастающих дозах вводят по 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, 1 мл препарата,

Наиболее тяжелым больным с явлениями сепсиса и значительным снижением специфической и неспецифической резистентности, когда трудно рассчитывать на развитие активного противостафилококкового иммунитета с помощью анатоксина, показано применение антистафилококковой гипериммунной плазмы и противостафилококкового γ-глобулина. Плазму вводят внутривенно из расчета 5 мл на 2 кг массы больной ежедневно. В зависимости от клинического течения воспалительных изменений курс введений составляет от 4 до 12 трансфузий. Противостафилококковый γ-глобулин с высоким титром антитоксических антител вводят внутримышечно через день по 5 мл (в 1 мл до 40 АЕ). Противостафилококковый γ-глобулин создает не только высокий уровень специфической резистентности, но и повышает показатели неспецифического иммунитета.

Стафилококковый бактериофаг вводят подкожно или внутримышечно вдали от очага воспаления ежедневно или через день, в первый день в дозе 0,5 мл, а в последующем - по 1- 2 мл, на курс - 3-5 инъекций.

Для лечения больных с сепсисом используют также аутовакцину. Одним из вариантов аутовакцинации является серия подкожных введений препарата, начиная с 0,1 мл, с увеличением каждый день дозы на 0,1 мл и доводя ее до 1 мл, а в последующем - ежедневно уменьшая дозу в том же порядке до исходной (0,1 мл). Через 30 дней после первого курса проводят ревакцинацию.

Даже хорошо спланированное, своевременно начатое комплексное консервативное лечение острого мастита, как в серозной, так и особенно в острой, инфильтративной его форме, не всегда обеспечивает полное обратное развитие воспалительного процесса. Как справедливо отмечал П.Н.Напалков (1971), применение антибиотиков в лечении различных нагноительных заболеваний показывает, что их действенность имеет определенные пределы и переоценка возможностей может повлечь пропуск момента, когда необходимо приступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Более чем в 20% наблюдений воспалительный процесс в молочной железе трансформируется в одну из разновидностей гнойно-деструктивной формы заболевания. Тогда только оперативное вмешательство становится радикальным способом его лечения.

При планировании хирургического лечения руководствуются рядом основных положений, которые включают:

  • - определение оптимального срока выполнения оперативного вмешательства;
  • - выбор способа обезболивания;
  • - подготовку молочной железы к оперативному вмешательству;
  • - рациональный хирургический доступ, учитывающий расположение и распространенность гнойно-деструктивных изменений в молочной железе;
  • - мероприятия, обеспечивающие местное лечение очага поражения в послеоперационном периоде;
  • - регуляцию физиологической функции молочной железы - лактацию в послеоперационном периоде в зависимости от характера гнойно-деструктивного процесса и результата предпринятого оперативного вмешательства;
  • - предотвращение и лечение общих проявлений острого гнойного мастита.

При распознавании очага гнойной деструкции, сформировавшегося в молочной железе, промедление с выполнением оперативного вмешательства неизбежно приводит к прогрессированию патологических изменений, дальнейшему расплавлению железистой ткани со значительным снижением и даже полной утратой лактационной функции железы.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного мастита производят только под наркозом. Наиболее предпочтительным является внутривенное обезболивание. Приступать к операции, используя лишь местную анестезию, не только безуспешно, но и опасно. Это обусловлено своеобразием структурных изменений, возникающих в молочной железе при остром мастите, частому несоответствию внешних проявлений нагноения, кажущегося ограниченным и поверхностным, истинному - обширному и глубокому, что устанавливают сразу после разреза.

Тем не менее, обязательным правилом является выполнение дополнительного местного обезболивания после введения больной в наркоз. Инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку раствором местных анестетиков с добавлением к ним ферментов и антибиотиков по ходу намеченного разреза и непременно вводят его в ретромаммарную клетчатку. Это обеспечивает целенаправленную блокаду неблагоприятных местных рефлекторных болевых реакций на хирургическую травму.

После обезболивания, непосредственно перед разрезом молочную железу максимально освобождают от молока. Это дает возможность точнее ориентироваться в локализации очага гнойной деструкции, обширности и глубине поражения. Вслед за этим выполняют пункцию толстой иглой выявленного абсцесса или инфильтрата, добиваясь его полного опорожнения от патологического содержимого. Полученный при этом гной направляют для определения вида возбудителя, его чувствительности к антибактериальным препаратам, концентрации антибиотиков, минимально подавляющей его рост.

Планирование и выполнение разрезов на молочной железе требует учета своеобразия анатомического строения этого органа: расположения альвеолярных долек, выводных протоков и кровеносных сосудов, радиально сходящихся к соску. С этой точки зрения, оптимальными, физиологически обоснованными являются радиальные разрезы (по С.Г.Шалите), ориентированные от ареолы через область наибольшей болезненности или зыбления к периферии органа (рис. 43а).

В случае субареолярного расположения гнойника выполняют полуовальный окаймляющий ареолу разрез, располагая его не менее чем на 1 см от ее пигментированного края (рис. 43б). При необходимости (в случае распространения очага деструкции в дистальном направлении) такой разрез дополняют радиальным.

При расположении очага гнойной деструкции в области нижних квадрантов молочной железы, особенно глубоко, в задних ее отделах, используют широкий полулунный разрез по нижней переходной складке (по Барденгейеру). Далее, поэтапно отделяя молочную железу от большой грудной мышцы, достигают очагов нагноения, расположенных в задних отделах или в ретромаммарной области (рис.43в).

Общим требованием является выполнение широких, глубоких разрезов. Стремление (чаще всего из косметических соображений) ограничиться разрезами малой величины является ошибкой, как правило, приводящей к оставлению нераспознанных очагов нагноения и патологически измененных, пропитанных гноем тканей, что ухудшает как ближайший, так и отдаленный результат лечения. При обнаружении в молочной железе нескольких абсцессов по отношению к каждому из них выполняют дополнительные, четко ориентированные разрезы, иссекают все нежизнеспособные и пораженные ткани. При этом здоровые ткани всегда следует сохранять, избегая формирования общей полости, объединяющей несколько гнойных очагов, ценой разрушения здоровых структур молочной железы.

При операциях, предпринятых в связи с прогрессированием инфильтративной формы острого гнойного мастита, иссекают весь очаг поражения в пределах здоровых тканей окаймляющими, радиально ориентированными разрезами.

Флегмонозное поражение молочной железы чаще всего требует выполнения нескольких радиальных разрезов, не затрагивающих ареолу. После удаления гноя и некротизированных, часто секвестрированных тканей, тщательно иссекают все гнойноинфильтративные участки стенки гнойной полости в пределах здоровых тканей. При этой форме мастита, независимо от объема пораженных тканей, обязательна полная некрэктомия. Широко рассекают все обнаруженные карманы и затеки, обеспечивая условия для широкой аэрации раны.

Следует отметить, что при флегмонозной форме острого гнойного мастита возможно образование в последующем новых очагов деструкции, требующих тогда повторных, иногда множественных разрезов.

Полное удаление молочной железы в связи с ее обширным гнойно-деструктивным поражением предпринимают редко: при развитии сепсиса или при полной структурной и функциональной гибели ее паренхимы.

Во всех случаях оперативное вмешательство завершают тщательным гемостазом, промыванием раны антисептическими растворами и ее полноценным дренированием.

Ведущей тенденцией в хирургическом лечении гнойно-деструктивных заболеваний молочной железы является стремление после санирующих оперативных вмешательств восстановить анатомическую целость и конфигурацию органа. Это достигается наложением первичных швов на операционную рану после ее дренирования, а при отсутствии такой возможности - созданием условий, наилучшим образом обеспечивающих наложение отсроченных или вторичных швов. Такая ситуация может возникнуть, когда затруднено полное иссечение очага нагноения ввиду его значительной протяженности, или когда широкое рассечение тканей сочетается со значительной по объему некрэктомией. Тогда рану оставляют открытой, а послеоперационное лечение проводят, используя повязки с различными мазями на водорастворимой основе, ферментами и антибиотиками. Ферментотерапия сокращает фазу гидратации тканей раны, переход в фазу дегидратации, благоприятно изменяя скорость ее морфологической перестройки, уменьшая степень микробной обсемененности. В этой ситуации хорошее действие оказывают применение кислородотдающих средств, инсуффляции кислорода, сеансы ГБО. Местное применение протеоли-тических ферментов и препаратов на водорастворимой полиэтиленоксидной основе ускоряет течение раневого процесса, способствует очищению раны. Спустя 7-10 дней создаются условия для наложения вторичных швов.

Значительно повышается эффективность хирургического лечения больных с острым гнойным маститом при помощи метода длительного проточного ферментативного некролиза операционной раны. Он состоит в том, что после иссечения очага нагноения и хирургической обработки раны молочной железы ее дренируют перфорированной полихлорвиниловой трубкой диаметром 0,5- 0,6 см, концы которой выводят через дополнительные проколы кожи, располагая их выше и ниже линии разреза. Участок трубки с перфорациями (размером 0,2х0,2 см) укладывают на дно раны. Если оперативное вмешательство завершено полным иссечением всех нежизнеспособных тканей, то рану зашивают наглухо. При отсутствии уверенности в полном удалении всех патологически измененных тканей на рану накладывают редкие провизорные швы, проходящие под ее дном, сближающие ткани раны над трубкой. Кожу сближают редкими швами или закрывают повязкой. Наглухо рану зашивают лишь через 3-7 дней после ряда сеансов проточного ферментативного некролиза, очищения и появления грануляций, под общим обезболиванием.

Проточное промывание раны молочной железы (рис. 44) осуществляют в постоянном или фракционном режиме, используя растворы антисептиков, протеолитических ферментов до 3-4 раз в сутки. Продолжительность каждого сеанса составляет от 2 до 3 ч. Средняя скорость введения лекарственных препаратов определяется до 20-40 кап/мин с аспирацией отсосом при 50- 100 мм вод. ст.

Продолжительность лечения с применением проточного ферментативного некролиза составляет от 5 до 10 сут. Снижение температуры тела, улучшение общего самочувствия, уменьшение отека и гиперемии кожи, просветление промывной жидкости подтверждают благоприятное течение послеоперационного периода и являются показанием к удалению трубки.

Важной составной частью комплексного хирургического лечения больных с острым гнойным маститом является регуляция лактации. Ребенка прикладывают к груди на следующий день после полного удаления очага гнойной деструкции и продолжают кормление в течение всего последующего периода лечения. Если отсутствует уверенность в надежности санации воспалительных изменении, молоко из оперированной молочной железы сцеживают, кипятят и дают ребенку.

При особенно тяжелых гнойно-деструктивных поражениях молочной железы, когда заживление раны после хирургической санации происходит под повязкой, выделение из разрушенных патологическим процессом протоков молока крайне неблагоприятно действует на формирующиеся грануляции, способствуя образованию стойких молочных свищей. Тогда вполне обоснованным является медикаментозное прекращение или редуцирование лактации. Для этого назначают гормональные препараты, оказывающие такое специфическое действие (синэстрол, тестостерон-пропионат, парлодел). При проведении гормонального лечения недопустимо, чтобы ребенок мог получить эти вещества с молоком матери.

К числу тяжелых и даже смертельных осложнений острого гнойного мастита относится генерализация процесса в виде сепсиса. Тогда чаще всего прибегают к обширным, иногда - к повторным санирующим операциям, вплоть до мастэктомии. Общее лечение выполняют с использованием современных методов интенсивной терапии, уделяя особое внимание мерам, направленным на повышение защитных сил организма. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу со стафилококковыми осложнениями, вводят специфические иммунные препараты: стафилококковый нативный и адсорбированный анатоксин, γ-глобулин, гипериммунную и антистафилококковую плазму, аутовакцину, бактериофаг. Такое лечение всегда осуществляют на фоне комплексной интенсивной антибактериальной и поддерживающей терапии под контролем за клинико-иммунологическими показателями,

Благоприятный эффект в подобных ситуациях дает экстракорпоральный гемосорбционный метод детоксикации.

Раннее комплексное патогенетически обоснованное радикальное хирургическое лечение больных с острым гнойным маститом обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

Грубые деформации, утрата значительной части молочной железы и другие косметические дефекты, иногда остающиеся после лечения острого гнойного мастита, устраняют с помощью пластических и реконструктивных оперативных вмешательств. Их производят через год после перенесенного гнойного мастита, окончания лактации и позже.

 

Опубликовано: 27.03.2008 в 15:12

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: