Группа спазмолитиков

До сего времени, несмотря на все разговоры о нежелательном эффекте спазмолитической терапии, эта группа лекарственных средств наиболее многочисленна и неоднородна.

По конечному эффекту сюда входят чисто периферические миолитики (папаверин, но-шпа, галидор, дувадилан), препараты, блокирующие альфа-адренорецепторы или преганглионарную передачу импульса (празозин, редергин, дузодрил, вазобрал), центральные Н-холиномиолитики (мидокалм, баклофен) и вещества с разносторонним действием, до коница еще не выясненным (танакан, абана), которые наряду с расширением периферических артерий активизируют процессы фибринолиза, уменьшают вязкость и агрегацию и т.д.

При начальных стадиях заболевания, когда выражен спастический компонент, показано применение периферических миолитиков. Наиболее широко распространены папаверин по 2 мл 2 раза в сутки, дротаверин (но-шпа) по 2 мл 2-3 раза в сутки или по 0,4 г 3 раза в сутки per os, никошпан, в состав которого входят 0,08 г дротаверина и 0,02 г никотиновой кислоты в таблетках и 0,009 г никотиновой кислоты, 0,03 г дротаверина и 0,04 г азафена в 1 мл в ампулах (прием: 1 таблетка 3 раза в день или 1-2 мл 2 раза в день внутримышечно). Курс лечения 2-3 недели, как правило, в комбинации с другими средствами.

Из периферических вазодилататоров за рубежом, особенно в Германии, широко применяется дузодрил.

Дузодрил выпускается в драже по 0,06 г (ретард - 0,1 г) и в растворе для инъекций по 0,2 г в ампуле. Препарат блокирует 5-НТ₂ серотониновые рецепторы, вызывает умеренную вазодилатацию, препятствует агрегации тромбоцитов, активизирует метаболизм в регионах с нарушенным кровообращением. Под влиянием дузодрила значительно увеличивается безболезненно проходимое больным расстояние.

В последние годы как периферический вазодилататор получил распространение буфломедил. Он обладает папавериноподобным действием и в небольшой степени блокирует альфа-адренорецепторы. Применяется в дозе 300-600 мг в сутки не менее 12 недель.

В механизме действия большинства периферических вазодилататоров есть элементы, которые особенно отчетливо проявляются в группе пуриновых препаратов. Мы имеем в виду их влияние на накопление циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Являясь ингибиторами фермента фосфодизстеразы, они вызывают внутриклеточное накопление циклического 3',5'-аденозинмонофосфата. Накопление цАМФ приводит, в частности, к нарушению сократимости гладких мышц и их расслаблению при спастических состояниях.

Синдром "обкрадывания" гораздо меньше выражен при применении спазмолитиков центрального действия. Здесь следует прежде всего остановиться на группе адреноблокаторов. Как известно, существует группа адренергических рецепторов (a₁, a₂, в₁ и в₂). Блокирование передачи нервного возбуждения в области адренорецепторов может осуществляться различными путями: блокированием адренорецепторов, т.е. нарушением взаимодействия медиатора с адренореактивными системами (адренолитики), нарушением накопления медиатора нервными окончаниями (симпатолитики), нарушением процесса образования самого медиатора. Все адреноблокаторы действуют на постганглионарные синапсы, в отличие от так называемых ганглиоблокаторов, к которым относятся препараты типа димеколина, бензогексония, пахикарпина.

В связи с большим количеством нежелательных побочных эффектов эти препараты для курсового лечения эндартериита сейчас почти не применяются. Из альфа-адреноблокаторов чаще используются гидрированные алкалоиды спорыньи (дигидроэрготамин и дигидроэрготоксин) и их синтетические аналоги, а также празозин (селективный альфа₁-адреноблокатор).

Дигидроэрготамин выпускается в виде раствора (2 мг в 1 мл), в виде таблеток по 2,5 мг и в ампулах по 1 мг в 1 мл. Принимают по 10-20 капель 3 раза в день или по 1 таблетке 2-3 раза в день, в основном при эндартериите и рейноподобных синдромах. При выраженном атеросклерозе противопоказан.

Дигидроэрготоксин (редергин) по 1,5 мг в таблетках применяют при эндартериите и болезни Рейно (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 6-8 недель). При тяжелых формах возможно парентеральное или внутриартериальное введение по 1-2 мл в день.

Синтетический ницерголин (сермион) является аналогом алкалоидов спорыньи с остатком никотиновой кислоты. Обладает выраженной спазмолитической активностью. Применяют перед едой по 10 мг 3 раза в день длительно (2-3 месяца). Может применяться внутримышечно (2-4 мг 2 раза в день) или внутривенно капельно (4-8 мг в 100 мл физиологического раствора). При выраженных периферических спазмах показано внутриартериальное введение по 4 мг в 10 мл физиологического раствора в течение 2 минут.

Синтетические альфа-адреноблокаторы типа фентанола, тропафена и пирроксана в лечении периферических сосудистых заболеваний применяются редко.

Из селективных альфа₁-адреноблокаторов незаслуженно мало внимания уделяется празозину.

Празозин (адверзутен, минипресс) - периферический вазодилататор, вызывающий расширение как артерий, так и вен. При длительном применении понижает атерогенность плазмы и уменьшает агрегацию эритроцитов. Начальная доза 0,5 мг со строгим контролем АД. При хорошей переносимости назначают от 1 до 5 мг 3-4 раза в день в течение 4-8 недель.

К этой группе с некоторой "натяжкой" можно отнести и дувадилан ≈ препарат, мало известный в России.

Дувадилан (активное вещество - изоксуприн) выпускается в таблетках по 0,02 г и ампулах по 2 мл (0,01 г). Понижает тонус гладкой мускулатуры кровеносных сосудов, устраняет спазм сосудов. Назначается по 1 таблетке 4 раза в день или внутривенно капельно (4 мл на 100 мл 5%-го раствора глюкозы) с малой скоростью (1,5 мл/мин) 2 раза в день. Противопоказания: гипотония, стенокардия; может вызывать тахикардию, приливы крови к верхней половине туловища.

Определенный эффект у ряда больных с облитерирующими заболеваниями сосудов оказывает внутривенное капельное введение нитроглицерина в любой из подходящих для этого форм (перлинганит, нитроглицерин для инфузий и т.п.). Обычно используют раствор из 10 мл препарата и 500 мл физиологического раствора или 5%-й глюкозы. Вводят с начальной скоростью 10-20 мл в минуту. Противопоказан при выраженном церебральном атеросклерозе.

Все перечисленные препараты показаны в основном при синдроме и болезни Рейно, облитерирующем эндартериите и выраженном спастическом компоненте в ранних стадиях облитерирующего атеросклероза.

При более выраженных формах облитерирующего атеросклероза с ишемией напряжения заслуживают внимания еще несколько препаратов центрального действия, и прежде всего мидокалм.

Мидокалм является миорелаксантом, механизм действия которого ≈ блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов, угнетение каудальной части ретикулярной формации и Н-холинолитическое действие. Препарат применялся долгое время как противосудорожное средство. В настоящее время выявлено его спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, но главный эффект мидокалма ≈ это снижение потребности мышц в кислороде. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день или внутримышечно по 1 мл 2 раза в день.