Группа дезагрегантов

В механизме действия некоторых перечисленных выше спазмолитиков (миолитиков) прослеживается их влияние на накопление в тканях циклического 3', 5'-аденозинмонофосфата (цАМФ) за счет ингибирования фермента фосфодиэстеразы. Накопление в клетках цАМФ тормозит соединение миозина с актином, что уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры. Накопление цАМФ в тромбоцитах уменьшает их агрегацию и способствует дезагрегации.

Эти свойства наиболее сильно выражены в группе пуриновых препаратов, из которых наибольший интерес представляет пентоксифиллин. С него мы и начнем рассмотрение основной группы препаратов, применяемых для лечения всех форм и стадий облитерирующих заболеваний артерий конечностей ≈ дезагрегантов.

Пентоксифнллин (трентал, агапурин) используется в лечении облитерирующих заболеваний с 1972 г. За эти годы выяснено, что воздействие его на нарушенную микроциркуляцию происходит за счет влияния на реологию крови.

Основные реологические эффекты: увеличение деформируемости эритроцитов, уменьшение их агрегации, также как и агрегации тромбоцитов, увеличение фильтруемости нейтрофилов и снижение их активности. Это особенно важно, так как регионарная ишемия приводит к активизации и изменению функции и распределения лейкоцитов, повышая их адгезию к эндотелиальным клеткам, что, в свою очередь, приводит к образованию агрегатов и нарушает микроциркуляцию. Пентоксифиллин также блокирует действие воспалительных цитокинов, регулирующих функцию клеток сосудистой стенки. Отмечается и снижение уровня плазменного фибриногена.

Пентоксифиллин назначается в таблетках от 600 до 1200 мг в сутки. Дозы меньше 600 мг, как правило, недостаточно эффективны.

Внутривенно препарат лучше вводить капельно по 100-200 мг в 250- 500 мл физиологического раствора в течение 1,5-3 часов. Можно вводить и струйно, но не более 100 мг в течение 5-10 минут, обязательно при горизонтальном положении пациента.

Курс лечения - до 4-6 недель. Поддерживающая терапия в дозе 600 мг может проводиться достаточно долго.

Основные противопоказания - острый инфаркт миокарда, геморрагический инсульт.

При приеме внутрь относительно часто возникают диспептические явления.

К пуриновым производным относится также ксантинола никотинат.

Ксантинола никотинат (компламин, теоникол) сочетает в себе свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты. Благодаря такому сочетанию он не только расширяет периферические сосуды, но и уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и обладает гемокинетическим эффектом.

При приеме внутрь назначается вначале по 0,15 г (1 таблетка) 3 раза в день. При необходимости можно увеличить дозу до 3 таблеток 3 раза в день. Затем дозировка снижается. Курс лечения - 2 месяца.

Можно вводить препарат внутривенно капельно. Для этого разводят 10 мл 15%-го раствора ксантинола никотината в 200 или 500 мл 5%-го раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Вводят в течение 1-3 часов до 4 раз в сутки. Длительность лечения 5-10 дней.

Забегая вперед, следует отметить, что лечение капельницами помимо достижения более быстрого эффекта производит положительное психологическое воздействие на пациента. Это относится ко всем препаратам, которые можно вводить капельно внутривенно.

Мощным дезагрегантным средством является тиклопидин (тиклид).

Тиклид тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, препятствуя образованию фибриногеновых мостиков между тромбоцитами и, снижая выработку фактора Виллебранда сосудистым эндотелием, повышает синтез антиагрегантных простагландинов I2, D2, E1.

Тиклид надежно профилактирует тромботические осложнения. Профилактика тромбозов сосудистых протезов после реконструктивных операций тиклидом позволяет в 2,7 раза снизить риск ампутаций по сравнению с комбинацией препаратов аспирин-дипиридамол. Препарат назначается по 1 таблетке (250 мг) 2 раза в день во время приема пищи. В первые три месяца лечения рекомендуется периодический (1 раз в 2 недели) контроль периферической крови.

Широкое распространение в качестве дезагреганта неожиданно получил давным-давно известный аспирин.

Работы по изучению антитромботического и антиатеросклеротического действия ацетилсалициловой кислоты находятся в тесной связи с выявлением роли тромбоксана как субстанции, оказывающей проагрегационное и вазоконстрикторное действие, и простациклина как антиагреганта и вазодилататора. В результате ацетилирования циклооксигеназы в тромбоцитах после приема аспирина тромбоксан не синтезируется вообще или синтезируется значительно меньше. Этот процесс необратим, так что однократное применение аспирина эффективно до тех пор, пока часть циркулирующих тромбоцитов не заменят новообразованные. Одновременно в клетках эндотелия тормозится и синтез простациклина. Последнее характерно и для всех нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако связь эта непрочная, и процесс обратим. Поэтому при использовании малых доз (0,125-0,25 г) аспирина в полной мере проявляется его антитромботический эффект. По некоторым данным, для этих же целей возможно применение по 0,3-0,5 г ацетилсалициловой кислоты через день.

Аспирин также применяется в качестве препарата базисной терапии при повышенном риске тромбоэмболических осложнений в течение неопределенно длительного времени.

При приеме аспирина возможны раздражения желудочно-кишечного тракта и изменения периферической крови.

Широко применявшийся ранее дипиридамол (курантил) в качестве дезагреганта в настоящее время используется значительно реже. Курантил выпускается в таблетках по 0,025 и 0,075 г (ретард-капсулы - по 0,15 г) и в растворе 0,5% - 2 мл. Препарат тормозит агрегацию тромбоцитов, блокирует фосфодиэстеразу. Суточная доза - от 75 до 450 мг за 3-6 приемов. Имеет относительно много противопоказаний и выраженные побочные действия (головная боль, тахикардия и др.).

Наиболее распространенным препаратом для коротких курсов интенсивной антиагрегационной терапии является низкомолекулярный декстран (реополиглюкин) с относительной молекулярной массой 30000-40000. Сюда же относятся зарубежные реомакродекс, реоглюман.

В основе действия низкомолекулярного декстрана лежат такие механизмы:

• 1. сохранение стабильности суспензионных свойств крови;
• 2. изменение структуры фибрина, повышающее растворимость тромбов;
• 3. предотвращение агрегации и снижение адгезивности тромбоцитов;
• 4. стимуляция перемещения жидкости из тканей в кровяное русло.

• Фармакологический эффект достигается при дозировке 10 мг/кг. Введение производится капельно. Курс ≈ 10-14 вливаний внутривенно. У больных с сердечной патологией в связи с возможностью сердечной астмы в результате гиперволемии (количество реополиглюкина + количество перемещенной из тканей жидкости) следует соблюдать особую осторожность.
• При введении реополиглюкина возможны аллергические реакции вплоть до тяжелых.
• В последние годы большая реклама сопровождала появление на отечественном рынке препарата из группы простагландинов алпростадила (проставазин, вазопростан).
• Как известно, простагландины относятся к биогенным физиологически активным веществам, содержащимся в органах и тканях. Вазопростан оказывает выраженное периферическое сосудорасширяющее действие, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов.
• Считается, что препарат наиболее эффективен при критической ишемии. Однако наш личный опыт, основанный на кропотливом изучении 29 больных с III-IV стадиями облитерирующего атеросклероза и эндартериита, леченных внутривенным введением вазопростана строго по схеме, этого не подтверждает. Более того, мы не наблюдали улучшения ни в одном (!) случае. Но это - частное мнение.
• Внутривенно вводят 40 мкг препарата (2 ампулы) в 250 мл физиологического раствора 2 раза в сутки. Можно вводить 60 мкг 1 раз. Курс лечения от 15 до 25 дней.