Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт - кровоизлияния в вещество головного мозга (паренхиматозные), субарахноидальные и субарахноидально - паренхиматозные. Кровоизлияния в вещество мозга чаще всего возникают при гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии. Как правило, они локализуются в больших полушариях, реже в мозговом стволе и мозжечке. Различают кровоизлияния, протекающие по типу гематомы (возникают обычно вследствие разрыва мозгового сосуда) и по типу геморрагического пропитывания (диапедезные). Последние встречаются главным образом в области зрительного бугра и моста мозга. Кровоизлияния в большие полушария различаются по глубине расположения очага: латеральные, разрушающие подкорковые узлы кнаружи от внутренней капсулы, и медиальные, располагающиеся кнутри от внутренней капсулы в области зрительного бугра и подбугорья; внутренняя капсула страдает при кровоизлияниях в подкорковые узлы обычно вторично. Кровоизлияния, располагающиеся только во внутренней капсуле, - большая редкость, Из области подкорковых узлов очаг кровоизлияния может распространяться в белое вещество той или иной доли головного мозга. Во многих случаях кровоизлияние в мозг осложняется прорывом крови в мозговые желудочки (паренхиматозно - вентрикулярные геморрагии). Наблюдаются редкие случаи первичных желудочковых (вентрикулярных) кровоизлияний. Наличие различных комбинированных вариантов локализации очагов кровоизлияний обусловило выделение смешанных форм. При паренхиматозных кровоизлияниях отмечаются разрушение ткани мозга в месте очага, а также сдавление и раздвигание окружающих гематому образований. Вследствие компримирующего действия гематомы нарушается венозный и ликворный отток, появляется отек мозга , повышается внутричерепное давление, что приводит к явлениям дислокации, сдавлению и смещению мозгового ствола. Все это утяжеляет клиническую картину геморрагического инсульта и вызывает появление грозных, часто несовместимых с жизнью вторичных стволовых симптомов, выражающихся расстройством жизненно-важных функций. Кровоизлияние в мозг развивается обычно внезапно в момент физического или эмоционального напряжения. В большинстве случаев больной не успевает сказать даже несколько слов, падает и теряет сознание. Иногда полной утраты сознания не происходит, но та или иная степень нарушения его (сопор, оглушенность) имеет место почти всегда. В начальном периоде инсульта часто наблюдается общее психомоторное возбуждение и автоматизированная жестикуляция в непарализованных конечностях. У многих больных уже в первые минуты после инсульта возникает рвота. Больные, контакт с которыми сохранен, обычно жалуются на головную боль. В отдельных случаях отмечаются менингеальные симптомы. Однако степень выраженности их обычно меньше, чем при субарахноидальных кровоизлияниях; Симптом Кернига вызывается лишь с непарализованной ноги. На глазном дне выражены явления гипертонической ретинопатии с отеком и мелкоточечными кровоизлияниями в сетчатку. Очень характерно для кровоизлияния в мозг раннее появление выраженных вегетативных нарушений - гиперемии или бледности лица, потливости, снижения, а затем повышения температуры тела. Артериальное давление в подавляющем большинстве случаев повышено. В анамнезе, почти как правило, также имеются указания на повышенное артериальное давление. Пульс обычно напряжен. Дыхание нарушено. Оно может быть хриплым, учащенным, "периодическим", типа Чейна - Стокса, с затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным, редким. Наряду с выраженными общемозговыми и вегетативными расстройствами при кровоизлиянии в мозг отмечается грубая очаговая симптоматика, особенности которой обусловлены локализацией очага кровоизлияния. При полушарных геморрагиях, как правило, имеют место контралатеральный гемипарез или гемиплегия, ранняя мышечная контрактура или мышечная гипотония, гемигипестезия; парез взора в сторону парализованных конечностей (взор обращен к стороне пораженного полушария). При нерезко выраженных расстройствах сознания могут быть выявлены и такие полушарные симптомы, как афазия, гемианопсия, анозогнозия и др. Последние симптомы особенно типичны для латеральной локализации геморрагии, не осложненной массивным прорывом крови в желудочки мозга. Массивные полушарные геморрагии часто осложняются вторичным стволовым синдромом. Наряду с нарушением сознания появляются глазодвигательные расстройства: изменение величины зрачка, при этом часто зрачок расширен на стороне пораженного полушария; ослабление и исчезновение реакции зрачков на свет, косоглазие (страбизм), "плавающие" или маятникообразные движения глазных яблок, а также генерализованные расстройства мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность), наличие двусторонних патологических рефлексов, нарушение жизненно важных функций. Эти симптомы могут появиться сразу после инсульта или некоторое время спустя. Для кровоизлияний в ствол мозга характерны наряду с парезами конечностей симптомы поражения ядер черепных нервов, что иногда выражается в виде альтернирующих синдромов; в некоторых случаях отмечается тетрапарез или тетраплегия. Часто наблюдаются нистагм, страбизм, нарушение глотания, мозжечковые симптомы, двусторонние пирамидные знаки. При кровоизлияниях в мост мозга - миоз, парез взора в сторону очага (взор обращен в сторону парализованных конечностей). Следует принимать во внимание, что раннее повышение мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность) часто отмечается при полушарных геморрагиях и при кровоизлияниях в оральные отделы ствола, но оно малохарактерно для очагов в нижних отделах ствола. Последние, наоборот, часто сопровождаются ранней мышечной гипотонией или атонией. При кровоизлияниях в ствол наблюдается более ранее, чем при полушарных геморрагиях, нарушение жизненно важных функций. К симптомам, характерным для кровоизлияния в мозжечок, относятся головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, возникающее часто одновременно с сильной головной болью в области затылка, болью в шее, спине; многократная рвота, отсутствие выраженных парезов конечностей, диффузная мышечная гипотония или атония, атаксия и скандированная или дизартричная речь, "косое" (по вертикали) положение глазных яблок. При молниеносном течении кровоизлияний в мозжечок очаговые симптомы "перекрываются" общемозговыми. Если кровоизлияние в мозг осложняется прорывом крови в желудочки, состояние больного значительно ухудшается: усугубляются расстройства сознания, нарушаются жизненно важные функции, генерализуется нарушение мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность становятся двусторонними), углубляются вегетативные симптомы (появляется ознобоподобный тремор, холодный пот, гипертермия). Более чем 2/3 случаев при кровоизлияниях в мозг наступает летальный исход вследствие отека мозга и ущемления мозгового ствола; большинство больных умирают в первые 2 сут после инсульта. Из дополнительных методов исследования при диагностике кровоизлияния в мозг помогают клинический анализ крови, почти всегда выявляющий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, и исследование цереброспинальной жидкости, в которой обнаруживают примесь крови. При электроэнцефалографии обычно отмечаются грубые диффузные изменения биопотенциалов мозга иногда с межполушарной асимметрией. Ангиография может выявить смещение интрацеребральных сосудов или наличие так называемой бессосудистой зоны. При эхоэнцефалографии часто устанавливается смещение М-эха в противоположную очагу сторону. Информативным является метод ЯМР - томографии головы, позволяющий определить размеры очага, его локализацию и взаимоотношения с рядом расположенными мозговыми структурами, желудочковой системой и субарахноидальным пространством.