Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это закупорка кровяным сгустком сосуда, по которому венозная кровь поступает в легкие для освобождения от углекислого газа и обогащения кислородом. При этом развивается гибель легочных тканей (инфаркт легкого). Возможно также присоединение воспалительных процессов. Нарушения движения крови по сосудам, возникающие при ТЭЛА, представляют большую опасность для жизни. Треть случаев внезапной смерти наступает из-за легочной тромбоэмболии.

Содержание 1. Что вызывает ТЭЛА 2. Механизм развития 3. Классификация 4. Симптомы 5. Синдромы при ТЭЛА 6. Диагностика 7. Лечение 8. Осложнения 9. Профилактика

Что вызывает ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии формируется вследствие закупорки образовавшимся вследствие других заболеваний тромбом сосудов легких, однако могут быть и наследственные причины, приводящие к заболеванию. К наследственным факторам относятся мутации генов протромбина и метилентетрагидрофолат-редуктазы, дефицит протеина С и S и антитромбина III, нарушения функций фибриногена, повышенное содержание в крови факторов свертывания VIII, IX и X. Также большую роль играет генетически обусловленная повышенная выработка содержащегося в плазме крови гомоцистеина. Это вещество разрушающе действует на интиму сосудов и образует на его стенках тромбы.

Вторичные причины тромбоэмболии легочной артерии – это многочисленные заболевания венозной системы организма, вызывающие образование тромбов в венах. Это такие болезни, как тромбофлебит, тромбоз нижней полой вены и ее ответвлений, глубоких вен, расположенных в нижних конечностях, тромбофилия. Также часто фактором, провоцирующим ТЭЛА, становятся ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ревматизм в активной фазе, кардиомиопатии, мио- и эндокардиты, образование сгустков крови в сосудах органов малого таза.

Также существуют факторы риска, значительно повышающие риск развития заболевания и ухудшающие прогноз.

К ним относятся:

• травмы;
• хроническая венозная недостаточность;
• оперативные вмешательства;
• обездвиженность на протяжении продолжительного времени (постельный режим, длительные авиаперелеты и т.п.);
• длительная терапия эстрогенами;
• катетеры, длительно стоящие в венах;
• сердечная недостаточность;
• длительная иммобилизация;
• применение оральных контрацептивов;
• беременность и роды;
• курение;
• длительное пребывание на ногах;
• пожилой возраст.

Тромб образуется при наличии трех составляющих: механическое или бактериальное повреждение венозных стенок, замедление кровотока и ускоренная свертываемость крови.

Механизм развития

Чтобы понять, что такое тромбоэмболия легочной артерии и какую опасность она представляет, надо понимать механизм процессов, которые происходят в организме.

Кровь, циркулируя в теле человека благодаря сокращениям мышц сердца, снабжает органы и ткани необходимыми для жизнедеятельности питательными веществами и кислородом, отдавая их через стенки самых мелких сосудов – капилляров. Эти же капилляры собирают углекислый газ и продукты метаболизма, чтобы вывести их из организма. Чем ближе к выходу из органа, тем в более крупные вены эти капилляры собираются. Кровь с углекислым газом по венам поступает в легкие, в которых опять начинается ветвление сосудов, чтобы через капилляры могли отдать в выдыхаемый воздух углекислый газ и набрать новую порцию кислорода. Так в здоровом организме происходит газообмен.

Если развивается легочная эмболия, то в организме происходят следующие процессы:

• сгустки крови, оторвавшиеся от тромба, образованного в глубоких венах, с током крови достигают места вхождения сосуда в легкие;
• в месте деления сосудов закупоривает их просвет. Чем меньше размер тромба, тем меньшего диаметра сосуды он перекрывает. Крупные сгустки крови могут закупорить всю легочную артерию;
• при этом резко усиливается нагрузка на функционирующие сосуды системы легочных артерий, что приводит к увеличению силы сокращения сердечной мышцы, а также частоту этих сокращений;
• в результате сердце работает с максимальной перегрузкой, часто значительно превышающей его возможности. Это приводит к стремительному развитию сердечной недостаточности.

Классификация

Легочная эмболия имеет несколько классификаций по ряду признаков.

По причине, приведшей к закупорке артерий тромбом, ТЭЛА подразделяется на первичную и вторичную:

• если болезнь является следствием наследственных факторов, то это первичное заболевание;
• эмболия легких тромбами, появившихся вследствие других заболеваний организма, называется вторичной.

Также существует классификация ТЭЛА по объему перекрытых капилляров системы лёгочных сосудов.

Выделяют малую, субмассивную, массивную и смертельную форму течения болезни:

1. При малой форме перекрывается до 25% дыхательных сосудов. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии при такой форме заболевания не дает критической нагрузки на сердечные мышцы.
2. Субмассивная форма, при которой поражается до 50% сосудов легочной системы, уже приводит сердце к перегрузкам, в частности, начинает страдать правый желудочек.
3. Массивное поражение сосудов (от 50 до 75%) приводит к развитию кардиогенного шока. Закупорка от 75% дыхательных сосудов приводит к молниеносной смерти.

По течению тромбоэмболического поражения легких различают легкую, тяжелую и среднетяжелую форму:

1. При легкой форме поражаются мелкие ответвления артерий. При этом заболевание может протекать в рецидивирующей форме.
2. При среднетяжелом состоянии поражаются сегментарные и долевые ветви легочных артерий. Протекает среднетяжелая форма остро.
3. Тяжелая форма развивается молниеносно. При этом поражается легочный артериальный ствол и его главные ветви.

Симптомы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии проявляются в зависимости от диаметра пораженной артерии, величины тромба, закупорившего сосуд, а также от соотношения величины кровяного сгустка и размера сосуда.

Эмболия легочной артерии может затронуть разное количество сосудов, поэтому  симптомы будут иметь разную степень выраженности, в зависимости от процента вовлеченных в процесс артерий. При этом различают легкую степень поражения дыхательной системы (до 30%), субмассивную (30 — 50%) и массивную (больше 50%).

ТЭЛА мелких ветвей легочных артерий имеет более мягкое проявление.

В этом случае легочная эмболия имеет такие симптомы, как:

• кашель;
• тахикардия;
• внезапно выступивший холодный пот;
• заторможенность сознания;
• головокружение;
• судороги;
• потеря сознания.

Признаки субмассивной тромбоэмболии легочной артерии проявляются на фоне нормального артериального давления. Может быть одышка, бледность кожных покровов, акроцианоз (посинение кончиков пальцев, ушей, носа, а также губ). Возможно наличие тахикардии, усиление сердцебиения. Иногда в горизонтальном положении больному становится легче.

Симптомы легочной эмболии с массивным поражением дыхательных путей развиваются на фоне шока: при этом происходит резкое снижение артериального давления, нарушения дыхания, больной теряет сознание.

Тромбоэмболия легочной артерии вызывает стремительное развитие острой недостаточности сердечной деятельности, симптомы которой выражаются:

• резкой слабостью с головокружением, вплоть до обморока;
• изменением дыхания (становится учащенным и поверхностным);
• болями в груди, резко усиливающимися при кашле и попытке сделать глубокий вдох;
• тахикардией (пульс учащается и становится более 90 ударов в минуту);
• резким падением артериального давления;
• увеличением шейных вен, при этом отчетливо становится видна их пульсация;
• кашлем с кровью;
• побледнением кожи;
• повышением температуры тела.

При тромбоэмболии легочных артерий крупного размера развивается цианоз, вплоть до фиолетового цвета на лице и верхней части туловища.

Симптомы ТЭЛА и их выраженности также в некоторой степени могут зависеть от исходного состояния дыхательной системы, сердца и сосудов.

Синдромы при ТЭЛА

Тромбоэмболия легочной артерии своими клиническими симптомами может напоминать ряд других заболеваний, поражающих сердце, другие сосуды организма и органы дыхания. Однако тромболегочная патология отличается внезапным началом и стремительным развитием.

При этом для ТЭЛА характерно развитие ряда синдромов:

1. Легочно-плевральный синдром. Сопровождается развивающейся одышкой разной степени выраженности. Дыхание резко учащается, до 30-40 экскурсий в минуту. Развивается спазм бронхов, внешне проявляющийся свистящими хрипами. Кожные покровы становятся бледными с серым оттенком, присоединяется цианоз (посинение). В течение трех суток после тромбоэмболии начинает развиваться инфаркт легкого, который может сопровождаться инфарктной пневмонией. В это время к симптомам присоединяется кашель с кровью, повышается температура тела. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы, присоединяется шум трения плевры. В тяжелых случаях листками плевры собирается выпот.
2. Сердечно-сосудистый синдром. Развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности сопутствует выраженная тахикардия до 100 ударов в минуту, резкое снижение АД вплоть до коллапса. Коронарная недостаточность выражается острой загрудинной болью разной продолжительности. Присоединяется мерцательная аритмия, экстрасистолия. При субмассивной или массивной легочной тромбоэмболии резко увеличиваются и расширяются отделы правой половины сердца (легочное сердце). Внешне проявляется резким набуханием и пульсацией шейных вен на фоне тахикардии. Также происходит нарушения в работе сосудов головного мозга, т.е. возникает цереброваскулярная недостаточность. При этом ярко выражены, исходя из степени поражения, очаговые или общемозговые расстройства. Больные предъявляют жалобы на головокружение, рвоту, шум в ушах. В более тяжелых случаях развиваются судороги на фоне обмороков, гемипарезы, возможно коматозное состояние. Присоединяются менингеальные симптомы. В случаях крайней тяжести состояния возможны кровоизлияния и отек мозга.
3. Абдоминальный синдром. Выражается стремительным увеличением печени. Сопровождается парезом брюшины. Также могут быть признаки раздражения брюшины, при этом будут положительные патологические реакции: симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского и другие. Больные жалуются на отрыжку, рвоту, боль под правым ребром.
4. Лихорадочный синдром. Длится от двух дней до двух недель. Проявляется в повышенной температуре тела. Причина возникновения – воспалительные процессы в легочной ткани и плевре.
5. Иммунологический синдром. Начинает проявляться через две-три недели после начала болезни. Клинически проявляется в виде рецидивирующего плеврита, воспалением стенок альвеол. На коже появляется уртикароподобная сыпь. Лабораторным исследованием крови определяется эозинофилия и появление ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы).

Диагностика

Тромбоэмболия легочной артерии представляет большую опасность для жизни пациента, поэтому диагностика должна проводиться в кратчайшие сроки.

При этом должны решаться следующие задачи:

• определить локализацию тромбов и пораженных артерий;
• оценить выраженность гемодинамических нарушений;
• установить степень поражения сосудов;
• обнаружить источник тромбов, чтобы не допустить развития рецидивов.

Диагностика ТЭЛА начинается со сбора анамнеза болезни и жизни. Врач уточняет, при каких обстоятельствах и когда появились симптомы. Также важно выяснить локализацию и характер боли в груди. Собирается наследственный анамнез. Составляется список препаратов, которые больной принимал последнее время. Во время расспроса также важно выявить факторы, отягощающие прогноз.

Затем проводится анализ клинических симптомов, и пациент направляется на лабораторное обследование. Проводится общее исследование крови, а также анализируются показатели свертываемости и биохимический состав крови. Также дополнительно определяется газовый состав крови и наличие в организме венозных тромбов (тест на D-димеры). Общий анализ мочи может помочь выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на течение тромбоэмболии легочной артерии.

Чтобы поставить точный диагноз, определить степень тяжести пациента и оценить величину повреждения жизненно важных органов, проводятся аппаратные обследования:

1. Чтобы определить степень тяжести или наличие сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и т.п., назначается динамическая электрокардиограмма.
2. Для определения таких осложнений ТЭЛА, как плеврит, пневмоторакс, пневмония и т.д. проводится рентгенография грудной клетки.
3. Эхокардиография поможет установить наличие тромбов в полости сердца, степень перегрузок сердечной мышцы, а также повышенное давление в легочной артерии.
4. Компьютерная томография обнаружит область и тяжесть поражения легочной ткани.
5. Размеры тромба и его точное местонахождения выявит ангиопульмонография. Точность этого метода диагностики достигает 98%.
6. Для количественного анализа легочного кровотока применятся сцинтиграфия легких с введением в вену белковых частиц с радиоактивной меткой. Этот быстрый диагностический метод поможет также провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющие сходные с ТЭЛА симптомы.
7. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии обязательно должна дополняться ультразвуковой допплерографией сосудов нижних конечностей, чтобы определить источник тромба в организме.

Также требуется совместная  консультация кардиолога и пульмонолога.

Лечение

Лечение тромбоэмболии легочной артерии проводится в ургентном порядке в отделении реанимации. Интенсивная терапия состоит из двух этапов: спасение жизни больного, а затем принятие мер профилактики рецидивов. В дальнейшем больной пожизненно лечится препаратами, препятствующими образованию новых тромбов.

Чтобы спасти жизнь пациента, в зависимости от тяжести протекания тромбоэмболии и исходного общего состояния больного проводится консервативное лечение медикаментозными препаратами или хирургическое удаление тромба.

Часто ТЭЛА приводит к остановке сердца. В этом случае проводятся сердечно-легочные реанимационные мероприятия с последующим подключением пациента к аппаратам искусственной вентиляции легких и искусственного кровообращения.

Параллельно больному надо нормализовать артериальное давление, падающее до критических показателей. Для этого внутривенно вводятся препараты из группы вазопрессоров и большое количество физиологического раствора.

Для улучшения сократительной способности сердечной мышцы применяются лекарства группы инотропов.

Дальнейшее лечение ТЭЛА включает в себя:

1. Антикоагулянтную терапию. Из препаратов, останавливающих процесс быстрого свертывания крови и образования новых тромбов, наиболее часто применяется Гепарин. Своевременное начало антикоагулянтных препаратов снижает риск летального исхода в два раза.

На второй-третий день, в зависимости от состояния больного, лечение дополняют препаратами из группы непрямых антикоагулянтов.

Эти препараты часто рекомендуют принимать на протяжении всей жизни.

2. Легочная тромбоэмболия массивной и субмассивной формы дополняется тромболитической терапией. Это поможет растворить тромбы и восстановить нормальное кровообращение в легочной ткани. Для стабилизации гемодинамики применяются такие препараты как Стрептокиназа, Альтеплаза, Урокиназа и другие.
3. Назначается терапия для восстановления гемодинамики и нарушений со стороны органов дыхания.
4. В случае развития инфаркта легкого и присоединения пневмонии назначаются антибиотики.

При этом может проводиться два вида операций — эмболэктомия и имплантация кава-фильтра:

1. Эмболэктомия (удаление тромба оперативным путем) проводится в ситуациях отсутствия динамики лизиса (растворения) тромба консервативными методами, а также в случае наличия противопоказаний для антикоагулянтной терапии. По показаниям сосудистые хирурги могут применить также метод иссечения тромба через катетер.
2. При высоком риске рецидива тромбообразования в сосуды вживляется специальная ловушка для сгустков крови – кава-фильтр. Обычно такие улавливатели устанавливаются наиболее щадящим методом, через бедренную или внутреннюю яремную вену. Показаниями для установки кава-фильтра являются наличие противопоказаний для терапии препаратами антикоагулянтной группы, легочная гипертензия, масштабные хирургические операции с высоким риском развития послеоперационной эмболии, рецидив тромбоэмболии легочной артерии, наличие массивного или прогрессирующего тромбоза, легочное сердце.

После выписки из стационара больные с ТЭЛА должны состоять на диспансерном учете у кардиолога и хирурга и регулярно проходить профилактические обследования: общий анализ крови, коагулограмму и перфузионное сканирование легких.

Осложнения

Массивная тромбоэмболия легочной артерии почти всегда молниеносно приводит к внезапной смерти.

Развитие осложнений при тромбоэмболии легочных артерий влияет на дальнейшее течение ТЭЛА, а также продолжительность жизни.

Наиболее частые осложнения, наступающие непосредственно в результате тромбоэмболии:

• инфаркт легкого, при котором происходит кровоизлияние в легочную ткань;
• развитие парадоксальной эмболии сосудов большого круга кровообращения. В этом случае прогноз зависит от места локализации тромбов в организме;
• хроническая легочная гипертензия, приводящая к повышенной нагрузке на сердечную мышцу, значительно превосходящей физиологические возможности миокарда.

В дальнейшем тромбоэмболия легочных артерий может привести к развитию ряда серьезных патологий, негативно влияющих на дальнейшее здоровье пациента и часто угрожающих его жизни.

Это такие болезни как:

• плеврит – воспаление листков плевры, приводит к образованию спаек с легочной тканью, что значительно ограничивает дыхательные функции легких;
• абсцесс легкого – образование в легочной ткани ограниченных полостей с гнойным содержимым;
• пневмония – воспаление легких;
• пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к сдавливанию легкого и нарушениям функции дыхания;
• эмпиема – скопление гноя в плевральной полости;
• острая почечная недостаточность;
• рецидивы (повторное возникновение) тромбоэмболии, наиболее часто возникающие в течение первого года.

В случае если растворение тромба происходит очень медленно или тромболитическая терапия оказалась неэффективной, развивается частичное сужение легочных артерий (стеноз) или полное закупоривание их разрастающейся соединительной тканью (окклюзия). Это приводит возникновению хронической постэмболической легочной гипертензии. Вследствие этого развивается правожелудочковая недостаточность сердца, что значительно ухудшает дальнейший прогноз здоровья и жизни больного.

Осложнения могут наступать и как побочный эффект от проведения реанимационных мероприятий и проведения медикаментозного лечения. Так, тромболитическая терапия может привести к кровотечениям. В редких случаях происходит кровоизлияния в ткани мозга и развивается инсульт.

Профилактика

Для предупреждения развития ТЭЛА принимаются профилактические меры, которые могут быть первичными и вторичными.

Первичная профилактика проводится среди лиц, входящих в группу риска по развитию тромбоэмболии и направлена на устранение всех условий, которые могут привести к повышению свертываемости крови и образованию тромбов. Предупредительные меры достаточно разнообразны и подбираются индивидуально лечащим врачом в зависимости от исходного состояния пациента и факторов, повышающих риск тромбообразования.

К таким мерам относятся:

• наложение на нижние конечности эластичного медицинского бинта;
• в последующем ношение компрессионного белья, подобранного врачом;
• стимулирование раннего подъема больных после любого оперативного вмешательства;
• лечебная физкультура;
• для снятия отеков нижних конечностей и усиления питания тканей кислородом назначается прерывистая аппаратная пневмокомпрессия ног;
• регулярный прием препаратов группы антикоагулянтов, назначенных врачом;
• отказ от курения и употребления алкоголя;
• хирургическое удаление участка вены, пораженного тромбами.

Вторичная профилактика проводится при уже перенесенной ТЭЛА и является жизненно необходимой для пациента. Включает в себя пожизненный прием антикоагулянтов прямого и непрямого действия, а также установку кава-фильтра.